CAPÍTULO 2

REVISIÓN DE LITERATURA

2.1. Introducción

    El tratamiento contra el cáncer de laringe es costoso y el mismo requiere de mucho tiempo para ser administrado.  Robin y sus colaboradores (1991) argumentan que un factor que sirve de consuelo es el hecho de que los resultados obtenidos para el cáncer de laringe, comparados con los obtenidos para otros tipos de cáncer, son excelentes.  En la literatura ha existido mucha controversia acerca de los resultados obtenidos por la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, como tratamientos para el cáncer de laringe.  Esta controversia se atribuye, y tiene como foco principal, la elección de cuál es el mejor método de tratamiento para las diferentes manifestaciones del cáncer de laringe.  Esta controversia está presente en varios de los países del mundo, especialmente entre los que son industrializados.

    En Europa, muchos de los pacientes con cáncer de laringe reciben como tratamiento primario la radioterapia, mientras que en los Estados Unidos y en otros países de América del Sur, el tratamiento primario en la mayor parte de los casos es la cirugía (Sandberg et al., 1990).  Es importante recordar que la meta primaria en el tratamiento del cáncer de laringe es eliminar la enfermedad.  Además, la preservación de la voz y de las funciones respiratorias y biológicas de la laringe son igualmente importantes (Maceri et al., 1985).

    Esta controversia sobre el tratamiento administrado a los pacientes con cáncer de laringe es el tema central de este capítulo y de este estudio.  Luego de esta introducción, en este capítulo se presentarán los diferentes factores que afectan la supervivencia al cáncer de laringe.  Se discutirán brevemente aquellos factores que han demostrado mayor relevancia, como el consumo de alcohol y el uso de tabaco, la edad, la etapa del cáncer al momento del diagnóstico, el género, la localización anatómica del tumor y los diferentes tratamientos utilizados para controlar el cáncer de laringe.  Entre éstos últimos se dará mayor atención a los tres tipos de tratamiento más comunes para el cáncer de laringe: la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia.  Luego de discutir estos factores de riesgo, se discutirán finalmente, los diferentes estudios comparativos de supervivencia realizados por otros autores y que son similares al estudio que se presenta en este documento.

2.2. Factores que afectan la supervivencia al cáncer de laringe

    Varios factores de riesgo han sido considerados significativos para la supervivencia al cáncer de laringe.  La capacidad de poder identificar estos factores, sean favorables o no, permitirá la definición precisa de cuáles estrategias de tratamiento habrán de ser realizadas a favor de la salud de las personas con cáncer de laringe.

2.2.1. Consumo de alcohol y uso de tabaco

    Las variables que representan el consumo de alcohol y el uso de tabaco han sido analizadas como factores importantes en diferentes estudios sobre el cáncer de laringe.  Entre estos estudios, solamente algunos han analizado las variables como factores que influyen a la supervivencia al cáncer de laringe (Pera et al., 1986; Piccirillo et al., 1994; Pradier et al., 1993).  Pradier y sus colaboradores (1993) analizaron en su estudio la relación que existía entre el consumo de alcohol y la supervivencia al cáncer de laringe.  El estudio fue realizado con 296 hombres, a quienes se les diagnosticó cáncer de laringe entre marzo de 1969 y marzo de 1987, y recibieron tratamiento en el Instituto de Oncología Ángel H. Roffo de Buenos Aires, Argentina.  Los autores (Pradier et al., 1993) encontraron que el alcohol era un predictor estadístico significativo de la supervivencia (p<0.001).  La influencia de esta variable, al igual que otras, fue determinada por el modelo de riesgos proporcionales de Cox.  La razón de riesgo (HR, por sus siglas en inglés) en el estudio demostró que los tomadores moderados (<75 mL de etanol diarios) tuvieron el menor riesgo de morir por cáncer de laringe (HR=0.95), mientras que los tomadores fuertes (>75 mL de etanol diarios) tuvieron el mayor riesgo (HR=2.11).  Para este análisis se tomó como categoría de referencia a los pacientes que no consumían alcohol.

    En el estudio, los autores (Pradier et al., 1993) también encontraron que el alcohol y la localización anatómica presentaron una asociación estadística significativa (p<0.05).  Pradier y sus colaboradores (1993) realizaron también el análisis multivariado de regresión de Cox.  Este análisis demostró que el alcohol, en conjunto con las variables que representan a los nodos comprometidos y al movimiento de las cuerdas vocales, fue una variable estadísticamente significativa para la supervivencia al cáncer de laringe (p=0.041; HR=1.37, IC 95%:1.01-1.77).  Finalmente, los autores argumentan que la aparición inesperada de la variable que representa el consumo de alcohol como una variable independiente, permite postular la hipótesis del posible papel del alcohol en la relación que existe entre el huésped y el tumor.

    Otro estudio en el cual el consumo de alcohol demostró que es un factor importante para la supervivencia al cáncer de laringe, fue el realizado por Terhaard y sus colaboradores (1992).  En el mismo, los autores encontraron que la supervivencia de los pacientes que consumieron más de 3 unidades de alcohol diariamente, fue menor que para aquellos pacientes que consumieron de 0 a 3 unidades de alcohol diariamente: 56% y 73%, respectivamente (p<0.001).  Estas tasas de supervivencia fueron determinadas luego de cinco años de haberse diagnosticado el cáncer de laringe a los pacientes.

    La variable uso de tabaco ha demostrado resultados no conclusivos en los que se refiere a si ésta es o no una variable estadísticamente significativa para la supervivencia al cáncer de laringe.  En los estudios realizados por Piccirillo y sus colaboradores (1994) y por Pradier y sus colaboradores (1993), la variable no fue estadísticamente significativa para la supervivencia al cáncer de laringe.  En ambos estudios se encontró una relación poco usual entre la supervivencia y el uso de tabaco.  Si el paciente fumaba mayor cantidad de cigarrillos, su supervivencia al cáncer de laringe aumentaba.  Los autores del estudio argumentan que este hallazgo fue inesperado, más no ofrecen explicación alguna para el mismo.
 Piccirillo y sus colaboradores (1994) estudiaron a 193 pacientes, quienes fueron tratados en el Hospital de Yale-New Haven (YNHH, por sus siglas en inglés), entre el 1 de enero de 1973 y el 31 de diciembre de 1985.  Estos pacientes con cáncer de laringe fueron identificados a través del Registro de Tumores de Yale y las listas de diagnóstico del Departamento de Expedientes Médicos del YNHH.  Los autores (Piccirillo et al., 1994) encontraron que los pacientes que fumaban más de dos cajetillas de cigarrillos por día, tenían una supervivencia a los 5 años luego del diagnóstico de 74%, comparado con 53% para los pacientes que nunca habían fumado.  Por otro lado, Pradier y sus colaboradores (1993) encontraron que los pacientes que fumaban 40 cigarrillos o más por día, tenían una razón de riesgo (HR) de 0.85, comparada con una HR de 1.00 para los pacientes que nunca habían fumado.  Este estudio fue aquél realizado con los pacientes que recibieron tratamiento en el Instituto de Oncología Ángel H. Roffo de Buenos Aires.

    Otro estudio demostró que el uso de tabaco fue estadísticamente significativo para la supervivencia al cáncer de laringe (Pera et al., 1986).  Este estudio fue realizado con 416 pacientes con cáncer de laringe, quienes recibieron tratamiento entre 1969 y 1981, en el Hospital de Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, España.  Utilizando el método actuarial de supervivencia de Gehan, los autores (Pera et al., 1986) encontraron que aquellos pacientes que fumaban 42 cajetillas de cigarrillos o más en un año, tuvieron una peor prognosis (p=0.0234).

2.2.2. Edad

    La edad como posible factor importante para la supervivencia al cáncer es a veces olvidada.  Esto es así a pesar de que la edad es uno de los parámetros más importantes utilizados por las compañías de seguros para calcular la expectativa de vida.  No obstante, existen algunos datos para el cáncer de laringe respecto a la relación que existe entre la edad y la supervivencia.  De acuerdo con diferentes autores, la supervivencia para los pacientes con cáncer de laringe menores de 50 años es mayor que la de aquellos pacientes de 50 años en adelante (Capocaccia et al., 1994; Pera et al., 1986; Piccirillo et al., 1994; Pradier et al., 1993; Price et al., 1993; Small et al., 1992; Viani et al., 1991).  En algunos de estos estudios los resultados no fueron estadísticamente significativos.  Los autores de los mismos, al igual que otros autores, llegaron a la conclusión de que la supervivencia no depende de la edad del paciente (Barra et al., 1990; Meredith et al., 1987; Pradier et al., 1993; Small et al., 1992; Viani et al., 1991).  Esta conclusión es controversial, pues no todos los autores están de acuerdo con la misma.  Según Huygen y sus colaboradores (1980), la edad es una variable sumamente importante, la cual debe considerarse cuidadosamente en los estudios de la supervivencia al cáncer de laringe.

    En un estudio realizado en Barcelona, España, los hallazgos demostraron los dos lados de la controversia sobre si la edad es o no una variable significativa para la supervivencia al cáncer de laringe (Pera et al., 1986).  Este estudio fue realizado con 416 hombres con cáncer de laringe, quienes recibieron tratamiento entre 1969 y 1981 en el Hospital de Santa Cruz y San Pablo.  Los hallazgos de este estudio demostraron que en el análisis bivariado realizado para la variable edad, la misma era estadísticamente significativa.  Aquellos pacientes menores de 60 años tuvieron una prognosis significativamente mejor que los pacientes de 60 años en adelante (p=0.024).  La variable edad fue evaluada también en un análisis multivariado, utilizando el modelo de regresión de Cox.  Cuando las variables que resultaron significativas en los diferentes análisis bivariados fueron incluidas en la ecuación de regresión, la variable edad no resultó ser una variable estadísticamente significativa.  A pesar de estos hallazgos, Pera y sus colaboradores (1986) no argumentan, ni proponen hipótesis alguna.

    Otro estudio donde la variable edad es considerada como factor que afecta la supervivencia al cáncer de laringe es el de Capocaccia y sus colaboradores (1994).  En este estudio, realizado en Italia, se utilizaron los datos de 880 casos incidentes de cáncer de laringe.  Estos casos fueron diagnosticados durante el período de 1976 a 1987.  La supervivencia relativa multivariada fue calculada por el método de Estève y sus colaboradores (1990).  En los tres modelos de regresión evaluados se tomaron en cuenta las siguientes variables: edad, género y período en el cual el cáncer de laringe fue diagnosticado.  En el primer modelo se calculó la supervivencia observada, y en el mismo la variable edad fue categorizada en cuatro grupos: <50, 50-59, 60-69 y 70+.  Para cada categoría se calculó el riesgo relativo (RR), utilizando como categoría de referencia el grupo de edad de 50 a 59 años.  En este modelo se encontró que todas las otras categorías de edad eran estadísticamente significativas.  Si el paciente tenía menos de 50 años, tenía un riesgo protectivo contra el cáncer de laringe (RR=0.62, IC 95%:0.44-0.86), mientras que si el paciente tenía de 60 años en adelante, su riesgo aumentaba (60-69: RR=1.70, IC 95%: 1.37-2.12; 70+: RR=2.67, IC 95%: 2.12-3.37).  En el segundo modelo también se calculó la supervivencia observada, mientras que en el tercer modelo se calculó la supervivencia relativa.  La supervivencia relativa es aquélla en la cual se ajusta por la variabilidad que causa la mortalidad.  En ambos modelos la edad fue una variable continua y la misma resultó ser estadísticamente significativa.  En el segundo modelo el RR fue de 1.058 (IC 95%= 1.048-1.068), mientras que en el tercer modelo el RR fue de 1.045 (IC 95%=: 1.032-1.059).  Los autores del estudio (Capocaccia et al., 1994) argumentan que el aumento en la supervivencia para las edades mayores (70+) se debe a errores aleatorios.  Ninguno de los pacientes que pertenecen a la categoría de 70 años en adelante murió durante los diez años de seguimiento, y por consiguiente, la tasa de supervivencia fue mayor de lo esperado.

2.2.3. Etapa del cáncer al momento del diagnóstico

    La variable que representa a las diferentes etapas en las cuales se puede encontrar el cáncer en el momento que éste es diagnosticado, muestra una relación inversamente proporcional con la supervivencia.  Los estudios presentan este dato como hallazgo importante, donde la supervivencia disminuye a medida que el cáncer de laringe está en las etapas más avanzadas (Futrell et al., 1971; Jose et al., 1981; Kaplan et al., 1983; Kaplan et al., 1984; Pera et al., 1986; Piccirillo et al., 1994).
 En dos estudios, los autores no estuvieron de acuerdo con esta relación entre etapa y supervivencia (Barra et al., 1990; Soo et al., 1988).  Barra y sus colaboradores (1990) encontraron que al comparar las primeras dos etapas del cáncer de laringe, la supervivencia fue mayor para la segunda etapa.  Para las restantes etapas la tendencia fue la misma que la encontrada en los estudios donde la supervivencia disminuye en las etapas más avanzadas.  En su análisis los autores (Barra et al., 1990) demostraron que la variable es importante y estadísticamente significativa para la supervivencia (p=0.001).  El segundo estudio, cuyos hallazgos no estuvieron de acuerdo con el hallazgo de que la supervivencia al cáncer de laringe disminuye a medida que el cáncer está en una etapa más avanzada, fue realizado en un centro de cáncer de la ciudad de Nueva York (Soo et al., 1988).  Este estudio encontró que la supervivencia al cáncer de laringe aumentaba a medida que el cáncer se diagnosticaba en una etapa más avanzada.  Soo y sus colaboradores (1988) realizaron un análisis bivariado utilizando el método de "log-rank".  En este análisis los autores encontraron que la etapa del tumor no demostró impacto estadísticamente significativo en la supervivencia al cáncer de laringe.  Para clasificar las etapas del cáncer de laringe, los autores utilizaron el sistema TNM (tumor, nodo, metástasis)(Apéndice 1).

    La mayor parte de los estudios consideran todas las etapas del cáncer de laringe en sus análisis (Böck et al., 1990; Pera et al., 1986; Piccirillo et al., 1994; Pradier et al., 1993; Price et al., 1993).  En estos estudios, los diferentes análisis bivariados demostraron que la etapa fue una variable cuya asociación estadística con la supervivencia al cáncer de laringe fue significativa (p<0.001).  En algunos de estos estudios se realizaron análisis multivariados, en los cuales la etapa al momento del diagnóstico del cáncer de laringe fue considerada en el modelo (Pera et al., 1986; Pradier et al., 1993; Price et al., 1993).  Pera y sus colaboradores (1986) encontraron que, en conjunto con otras variables, la etapa al momento del diagnóstico es importante y significativa para la supervivencia al cáncer de laringe.  Por otro lado, Pradier y sus colaboradores (1993), y Price y sus colaboradores (1993) encontraron que esta variable no era significativa.  En el estudio de Pera y sus colaboradores (1986), se encontró también que existían diferencias estadísticas significativas en la supervivencia entre las diferentes etapas: entre los tumores en la etapa I y en la etapa II (p=0.0056), entre los tumores en la etapa II y en la etapa III (p=0.0005), entre los tumores en la etapa I y en la etapa IV (p=0.0001) y entre los tumores en la etapa II y en la etapa IV (p=0.0001).

    Otros estudios enfocaron su análisis de supervivencia solamente en la etapa II (Kaplan et al., 1983; Kaplan et al., 1984).  Esta etapa fue dividida en dos subetapas (IIa y IIb), las cuales fueron comparadas.  La subetapa IIa incluyó los tumores de la supraglotis y de la subglotis con movimiento normal de las cuerdas vocales; la subetapa IIb incluyó aquellos tumores de la glotis con movimiento deteriorado de las cuerdas vocales.  Ambos estudios fueron realizados en el Centro Médico de la Universidad de Virginia, utilizando casos de cáncer de laringe tratados entre los años 1960 y 1977.  En un estudio el tamaño de muestra fue de 47 pacientes (Kaplan et al., 1983), mientras que en el otro estudio el tamaño de muestra fue de 285 pacientes (Kaplan et al., 1984).  En ambos estudios se encontró que la supervivencia de los pacientes a los 5 años luego del diagnóstico del cáncer de laringe en la subetapa IIb (77%) era significativamente menor que la de aquéllos con cáncer en la subetapa IIa (95%)(p=0.03).  Este hallazgo llevó a los autores a concluir que las lesiones con movimiento deteriorado de las cuerdas vocales (IIb), tenían una prognosis peor que las lesiones con movimiento normal de las cuerdas vocales (IIa).  Los autores argumentan y concluyen que los tumores en la subetapa IIb deben ser tratados de la misma forma que los tumores en la etapa III.  En esta etapa III el tumor está limitado a la laringe y las cuerdas vocales han perdido su movimiento (Apéndice 1).
 Un análisis diferente al que ha sido discutido, fue realizado por Viani y sus colaboradores (1991).  Este estudio fue realizado en Inglaterra, con 478 pacientes con cáncer de laringe localizado en la glotis.  La peculiaridad del estudio es que en el mismo, sus autores toman en cuenta la etapa al momento en que el cáncer de laringe reaparece.  Viani y sus colaboradores (1991) encontraron que esta variable es importante y significativa para la supervivencia al cáncer de laringe (p<0.001).  Los autores también encontraron que la supervivencia a los 5 años luego de que el cáncer reaparece, disminuyó a medida que el cáncer de laringe reapareció en una etapa más avanzada.

2.2.4. Género

    La tendencia que presenta la supervivencia al cáncer de laringe es más favorable para las mujeres al compararlas con los hombres.  La mayoría de los autores están de acuerdo con el hallazgo de que las mujeres sobreviven al cáncer de laringe en mayor proporción que los hombres (Capocaccia et al., 1994; Lindeløv y Hansen, 1990; Piccirillo et al., 1994; Price et al., 1993; Small et al., 1992; Soo et al., 1988).  En dos de estos estudios, los autores analizaron las diferencias estadísticas significativas entre los hombres y las mujeres a través de asociaciones univariadas (Small et al., 1992; Soo et al., 1988).  Small y sus colaboradores (1992) utilizaron la prueba generalizada de Wilcoxon (Gehan) y encontraron que no existían diferencias estadísticas significativas en las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe que presentaron 94 hombres y 9 mujeres.  Este estudio fue realizado en pacientes con cáncer de laringe localizado en la glotis, quienes recibieron terapia radioactiva entre 1960 y 1987, en los hospitales del Centro Médico McGaw de la Universidad del Noroeste (Northwestern University) en Chicago.  En el estudio realizado con pacientes del Centro de Cáncer "Memorial Sloan-Kettering" de la ciudad de Nueva York, también se encontró que no existían diferencias significativas en las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe entre los hombres y las mujeres (Soo et al., 1988).  Los autores de este estudio utilizaron la prueba "log-rank" para este análisis.  El número de pacientes por género fue de 147 hombres y de 17 mujeres.

    Otros estudios han analizado la importancia de la variable que representa al género, además de su influencia en la supervivencia al cáncer de laringe (Capocaccia et al., 1994; Piccirillo et al., 1994; Viani et al., 1991).  Solamente en uno de estos estudios, los autores encontraron que la variable era estadísticamente significativa para la supervivencia al cáncer de laringe (p<0.05)(Viani et al., 1991).  En este estudio, en desacuerdo con los otros, sus autores encontraron que la supervivencia de los hombres fue mayor (41%) que la supervivencia de las mujeres (27%).  Estas tasas de supervivencia fueron calculadas a los 5 años luego de que reapareció el cáncer de laringe.  Capocaccia y sus colaboradores (1994) analizaron en su estudio como la variable género, afecta a la supervivencia al cáncer de laringe, en conjunto con otras variables: la edad y el período de diagnóstico del cáncer de laringe.  Este análisis multivariado fue realizado utilizando el método de Estève y sus colaboradores (1990).  Se evaluaron tres modelos diferentes en los que se encontró que el género no era una variable significativa para la supervivencia al cáncer de laringe.  En el estudio, los autores también calcularon el riesgo relativo (RR) para los hombres y las mujeres, utilizando a los hombres como la categoría de referencia.  El análisis del riesgo relativo demostró que las mujeres estaban en menor riesgo de morir de cáncer de laringe, pero esta diferencia en el riesgo no fue significativa.

    Price y sus colaboradores (1993), también realizaron el análisis multivariado en su estudio.  El mismo fue realizado con 73 pacientes con cáncer de laringe, quienes recibieron tratamiento para la condición entre enero de 1975 y junio de 1982, en el Hospital Royal Marsden de Londres.  El análisis multivariado demostró que las mujeres tenían mayor probabilidad de supervivencia que los hombres (p=0.008).  Sin embargo, esta variable no resultó ser estadísticamente significativa en el análisis bivariado que analizó la supervivencia al cáncer de laringe.  En este análisis se tomaron en consideración, individualmente, la muerte por cualquier causa (p=0.20) y la muerte por cáncer de laringe (p=0.90).

2.2.5. Localización anatómica del tumor

    La laringe se divide en tres localizaciones anatómicas básicas: la glotis, la subglotis y la supraglotis.  De estas tres localizaciones, la que ha demostrado la mayor supervivencia es la glotis, seguida de la supraglotis, y finalmente, la subglotis (Barra et al., 1990; Futrell et al., 1971; Maceri et al., 1985; Meredith et al., 1987; Pera et al., 1986; Price et al., 1993; Reddy et al., 1993; Robin et al., 1991; Vermund et al., 1990).  Para la glotis, la proporción de supervivencia a los 5 años luego del diagnóstico de cáncer de laringe se encontró entre el 53% y el 90%; para la supraglotis esta proporción se encontró entre el 38% y el 62%; finalmente, para la subglotis esta proporción fue de aproximadamente 50%.  Barra y sus colaboradores (1990) argumentan que los pacientes con cáncer de laringe diagnosticado en la subglotis, presentan la prognosis más pobre al ser comparada con la prognosis para las otras localizaciones anatómicas.

    La variable que representa la localización anatómica donde se encuentra el tumor al momento del diagnóstico, ha sido analizada a través de análisis bivariados.  El propósito de este tipo de análisis es observar cuál es el efecto de la variable en la supervivencia al cáncer de laringe.  Algunos autores han encontrado que la variable es estadísticamente significativa (Pradier et al., 1993; Price et al., 1993), mientras que otros encontraron lo contrario (Barra et al., 1990).  En el estudio realizado por Barra y sus colaboradores (1990), la localización anatómica del tumor no resultó ser significativa para la supervivencia al cáncer de laringe.  Sin embargo, las tendencias de la supervivencia resultaron ser estadísticamente diferentes,  donde los tumores de la glotis demostraron tener la supervivencia mayor (p=0.03).  Este hallazgo también fue encontrado por Pera y sus colaboradores (1986) al comparar los tumores localizados en la glotis con aquéllos localizados en la subglotis (p=0.0189).  Price y sus colaboradores (1993) encontraron un hallazgo similar a este último, pero en este estudio la localización anatómica del tumor resultó ser significativa para la supervivencia al cáncer de laringe (p=0.02).  Otro estudio, realizado en Argentina, demostró también en su análisis bivariado que la localización anatómica del tumor fue estadísticamente significativa para la supervivencia (p<0.001)(Pradier et al., 1993).

    En estos estudios también se analizó la variable a través del análisis multivariados, pero los autores de los mismos encontraron que la localización anatómica del tumor no fue estadísticamente significativa para la supervivencia al cáncer de laringe (Pradier et al., 1993; Price et al., 1993).  En el primero de estos estudios el modelo de regresión incluyó las variables alcohol, localización anatómica del tumor y etapa al momento del diagnóstico (Pradier et al., 1993); el segundo incluyó las variables género y etapa al momento del diagnóstico (Price et al., 1993).

2.2.6. Tratamientos

    El tratamiento del cáncer de laringe ha cambiado de la cirugía a la radiación por implantes y la radioterapia externa, y finalmente a la quimioterapia.  A pesar de la gran cantidad de experiencia adquirida, todavía existe controversia en cuanto a cuál de estos métodos de tratamiento es el mejor para combatir el cáncer de laringe.  Algunos autores se atreven a argumentar que la pregunta "¿cuál de las opciones terapéuticas es la mejor para el tratamiento del cáncer de laringe?", todavía no ha sido contestada (Terhaard et al., 1992).  La laringe tiene un papel vital en la producción de los sonidos, en la respiración y en la deglución.  Por consiguiente, el tipo de tratamiento que habrá de ser administrado es un asunto importante.  El tratamiento del cáncer de laringe debe ser individualizado para cada paciente, tomando en consideración también la localización del tumor y la etapa de la enfermedad.  En la mayoría de los casos, el cáncer de laringe es una enfermedad que puede ser reconocida, tratada y curada.  Sin embargo, todavía muchos pacientes mueren de este tipo de cáncer o viven con la pérdida de las funciones básicas de la laringe.

    Vermund y sus colaboradores (1990), establecen que en el momento de considerar cuál tratamiento se administrará a los pacientes de cáncer de laringe, las personas se enfrentan a los siguientes cuatro tipos principales de opciones terapéuticas:

  1.  Administrar radioterapia primaria a todos los pacientes, excepto para aquéllos quienes requieran procedimientos de emergencia para síntomas obstructivos.  La cirugía será reservada para aquellos pacientes a quienes les reaparece el tumor o tienen cáncer residual.  En la mayoría de los pacientes, el propósito es curar la enfermedad, en conjunto con la preservación de las funciones básicas de la laringe.
  2. Remover quirúrgicamente todos los tipos de cáncer de laringe.
  3. Planificar la administración de radioterapia pre- o postoperativa, en conjunto con la cirugía total, en todos aquellos tumores en etapas avanzadas que pueden ser operados.
  4. El método de tratamiento es seleccionado para cada paciente individualmente, luego de discutir con el paciente y los médicos participantes las diferentes alternativas.  Este tipo de manejo integra todos los otros y toma en cuenta muchos factores, como la condición general del paciente y cualesquiera condiciones de salud que coexistan.
    En general, el programa de tratamiento para el cáncer de laringe necesita no sólo del seguimiento cuidadoso de los pacientes y de la colaboración en conjunto de los médicos, cirujanos y radiólogos, sino también de pacientes motivados.

2.2.6.1. Cirugía

    La cirugía ha sido el tratamiento clásico para el cáncer de laringe, especialmente cuando el mismo es diagnosticado en las etapas más avanzadas.  Aunque en algunos pacientes la cirugía parcial puede ser considerada, la cirugía total será obligatoria en la mayoría de los casos.  Una cirugía de este tipo, en general, afectaría la calidad de vida de los pacientes.  Para justificar el procedimiento, el cirujano deberá proveer información convincente de que la condición del paciente habrá de mejorar significativamente.

    La tendencia de la supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe ha sido analizada, tomando en cuenta cuál es el efecto de la cirugía sobre la misma.  Esta tendencia de la supervivencia al cáncer de laringe ha sido calculada para 2, 3, 5 y 10 años luego de realizarse la cirugía.  La misma depende de la etapa y de la localización anatómica del tumor.  La proporción de pacientes que estaban vivos a los 2 años luego de la cirugía fluctuó entre 42% y 90% (Graeber et al., 1978; Maceri et al., 1985; Wolf et al., 1991); a los 3 años esta proporción se estimó entre 25% y 91% (Barra et al., 1990; Graeber et al., 1978; Thomas et al., 1994); a los 5 años la proporción fue estimada entre 61% y 84% (Barra et al., 1990; Graeber et al., 1978; Thomas et al., 1994); y finalmente a los 10 años la proporción fue estimada entre 15% y 51% (Barra et al., 1990; Graeber et al., 1978).

    Varios autores analizaron el efecto de la variable que representa los diferentes tipos de cirugía, sobre la tendencia de la supervivencia al cáncer de laringe, a través de análisis bivariados y multivariados (Barra et al., 1990; Soo et al., 1988).  Entre noviembre de 1974 y diciembre de 1987, 469 hombres con cáncer de laringe fueron referidos al Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad Médica de Cagliari en el sur de Sardinia, Italia.  De estos pacientes, Barra y sus colaboradores (1990) estudiaron 378 hombres que recibieron como tratamiento la cirugía, cuyos casos fueron confirmados histológicamente, y quienes fueron seguidos por al menos 6 meses.  En general, en este estudio los autores encontraron que las tasas de supervivencia a los 3, 5 y 10 años luego de recibir el tratamiento, fueron de 68%, 61% y 51%, respectivamente.  En el análisis bivariado utilizando el modelo de Cox, los autores (Barra et al., 1990) encontraron diferencias estadísticas significativas entre los tipos de cirugía a las cuales fueron sometidos los pacientes del estudio.  Los autores encontraron que la cirugía parcial presentó una mayor supervivencia, al compararla con la tendencia de la supervivencia luego de los pacientes ser tratados con la cirugía total (p=0.004).

    Soo y sus colaboradores (1988), utilizaron el modelo de riesgos proporcionales de Cox para el análisis multivariado de los factores importantes para la supervivencia al cáncer de laringe.  En el modelo de regresión se incluyeron las siguientes variables: tipo de cirugía, etapa del tumor, radioterapia previa, radioterapia postoperativa y diferenciación del tumor.  La variable que representó los tipos de cirugía no resultó ser significativa para la supervivencia al cáncer de laringe.  Este estudio fue realizado con 197 pacientes con cáncer en la glotis, quienes fueron tratados quirúrgicamente entre 1966 y 1983 en el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering de la ciudad de Nueva York.

    Graeber y sus colaboradores (1978) analizaron las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe para cada etapa, utilizando la clasificación TNM para este tipo de cáncer (Apéndice 1).  Este estudio es de los primeros que presentó como objetivo el análisis de las tendencias de la supervivencia, para evaluar la eficacia de los tratamientos administrados a los pacientes con cáncer de laringe.  Este estudio fue realizado con 374 pacientes, cuyos diagnósticos fueron reportados entre 1956 y 1968, al Registro de Cáncer del Centro Médico de la Universidad del Estado de Nueva York en Syracuse.  En el estudio, los autores (Graeber et al., 1978) encontraron una relación inversa entre la etapa del cáncer de laringe y la supervivencia luego de que los pacientes fueran tratados quirúrgicamente.

    En el estudio realizado en Ann Arbor, Michigan, las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe fueron analizadas para las localizaciones anatómicas del tumor (Maceri et al., 1985).  Los autores revisaron los expedientes de aquellos pacientes tratados en la Universidad de Michigan, durante el período de 1972 a 1982.  Se evaluaron 342 pacientes, de los cuales 260 casos fueron estudiados cuidadosamente y escogidos para la investigación.  Maceri y sus colaboradores (1985) encontraron que entre los pacientes con cáncer en la glotis, 18 fueron tratados con cirugía parcial, mientras que 19 fueron tratados con cirugía total.  Quince pacientes sobrevivieron a los dos años luego de la cirugía parcial, para una tasa de supervivencia de 83%, mientras que 11 pacientes sobrevivieron a los dos años luego de la cirugía total, para una tasa de supervivencia de 58%.  En el estudio, los autores (Maceri et al., 1985) no comparan estadísticamente estas tendencias de la supervivencia.  Por otro lado, se encontró que a 25 y a 34 pacientes con cáncer en la supraglotis, se les realizó cirugía parcial y cirugía total, respectivamente.  De estos pacientes, 20 sobrevivieron a la cirugía parcial y 21 a la cirugía total.  Esto representó proporciones de supervivencia a los dos años luego de la cirugía de 80% y 62%, para cada tipo de cirugía respectivamente.
 En el estudio, Maceri y sus colaboradores (1985) estudiaron la calidad de vida de los pacientes con cáncer de laringe, quienes fueron tratados con la cirugía parcial.  Los autores encontraron que más del 93% de los pacientes podían comer sin problemas mayores al aspirar.  En términos de la calidad de la voz, los autores (Maceri et al., 1985) encontraron que al menos una tercera parte de los pacientes tenía una voz de buena a excelente, la cual podía ser entendida con facilidad.  Aproximadamente, una tercera parte de los pacientes tenía una voz débil, pero que podía entenderse, mientras que la última tercera parte tenía una voz pobre que apenas podía escucharse.  Según Maceri y sus colaboradores (1985), el propósito de este análisis de la calidad de vida de los pacientes, luego de la cirugía parcial, es mostrar "cuál es el precio que debe ser pagado, si alguno, para poder preservar las funciones de la laringe".

2.2.6.2. Quimioterapia

    La quimioterapia es el tratamiento menos administrado a los pacientes con cáncer de laringe.  A pesar de esto, durante los últimos años, la quimioterapia, en conjunto con la radioterapia, está utilizándose como tratamiento para mejorar no sólo la supervivencia, sino también la calidad de vida de los pacientes con cáncer de laringe en etapas avanzadas (Pfister et al. 1991; Price et al., 1993; Wolf et al., 1991; Wolf y Fisher, 1992).  Este tipo de tratamiento combinado ha sido introducido para evitar aquellas cirugías que tienen como resultado la mutilación y la pérdida de la laringe.  Pfister y sus colaboradores (1991) argumentan que la quimioterapia combinada produce tasas altas de respuesta en la mayoría de aquellos pacientes que no han recibido tratamiento previo, y quienes tienen cáncer de la cabeza y del cuello en etapas avanzadas.  Desafortunadamente, algunos estudios donde se investiga el uso de la quimioterapia, no han demostrado una ventaja clara en la supervivencia al cáncer de laringe (Lindeløv y Hansen, 1990; Price et al., 1993).

    En un estudio realizado en la ciudad de Nueva York, Pfister y sus colaboradores (1991) encontraron que la combinación de la quimioterapia y la radioterapia demostró ser factible y efectiva en pacientes con cáncer de laringe en etapas avanzadas.  Los autores argumentan que este hallazgo es sumamente importante para respaldar el hecho de que la cirugía deber ser reservada para cuando otros tratamientos no funcionan o fallan.  Desde 1983 a 1986, 40 pacientes con cáncer de laringe en etapas avanzadas fueron tratados con el propósito de preservar las funciones básicas de la laringe.  Estos pacientes recibieron tratamiento en el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering de Nueva York.  En el estudio, los autores (Pfister et al., 1991) encontraron que la supervivencia a los dos años luego de que los pacientes fueran tratados con quimioterapia, fue 58%.  También encontraron que la respuesta a la quimioterapia estuvo relacionada significativamente con una mejor tendencia en la supervivencia (p<0.001).  Pfister y sus colaboradores (1991) discuten como hallazgo importante el dato de que 85% de los pacientes que entraron en el estudio y 68% de los pacientes que siguieron el tratamiento recomendado, pudo preservar su laringe.

    En otro estudio, los autores (Wolf et al., 1991) también encontraron una proporción alta de pacientes que preservaron sus laringes luego de ser tratados con quimioterapia (66%).  Este estudio fue realizado con 332 pacientes, cuyos datos fueron recopilados para el Programa de Estudios Cooperativos del Departamento para Asuntos del Veterano.  Este programa es dirigido por el autor principal del estudio, el Dr. Gregory T. Wolf.  Los pacientes del estudio fueron divididos en dos grupos iguales, de los cuales uno recibió como tratamiento la quimioterapia seguida de la radioterapia.  Entre los hallazgos principales del estudio, los autores (Wolf et al., 1991) encontraron que la supervivencia dos años después de recibir el tratamiento fue de 68%.  Además, los autores encontraron que las tasas de supervivencia para el cáncer de laringe fueron similares para los pacientes que respondieron y para los que no respondieron al tratamiento combinado (p=0.98).

    En otro estudio, Wolf y Fisher (1992), utilizaron un subconjunto de los 332 pacientes que participaron en el Programa de Estudios Cooperativos del Departamento para Asuntos del Veterano.  Se seleccionaron 92 pacientes, de los cuales 46 recibieron tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.  Entre estos pacientes tratados con quimioterapia y radioterapia, solamente el 39% respondió completamente al tratamiento.  Los autores (Wolf y Fisher, 1992) encontraron que el fracaso relacionado con la respuesta incompleta luego de recibir el tratamiento combinado, estaba asociado fuertemente con la realización posterior de una cirugía parcial (p=0.008).  Por otro lado, Wolf y Fisher (1992) encontraron que la supervivencia media de los pacientes con cáncer de laringe fue de aproximadamente 24 meses.  Entre el grupo de pacientes a quienes se les administró el tratamiento combinado, la supervivencia estuvo asociada significativamente con la respuesta de los nodos a este tratamiento.  De aquellos pacientes que lograron alcanzar una respuesta completa al menos en los nodos, 67% sobrevivió libre de cáncer de laringe a los dos años luego del tratamiento, comparado con 33% de los que tuvieron una respuesta incompleta en los nodos (p=0.014).  La supervivencia media fue también mayor entre los pacientes quienes alcanzaron una respuesta completa en los nodos, luego del tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia (55 meses), comparado con los pacientes quienes no alcanzaron una respuesta completa (28 meses)(p=0.0476).  Los autores (Wolf y Fisher, 1992) argumentan y concluyen que si un paciente alcanza una respuesta completa en los nodos, la supervivencia es buena (60% a 70%), y pocos pacientes necesitan que luego se les realice una cirugía parcial.  Por el contrario, si el paciente no alcanza una respuesta completa luego del tratamiento combinado, el resultado es pobre, con unas tasas de supervivencia a los dos años luego del tratamiento de 20% a 30%, además de que es necesario administrar tratamiento quirúrgico.

    Dado que la respuesta a la quimioterapia es importante para la supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe, Price y sus colaboradores (1993) intentaron identificar cuáles factores están relacionados con esta respuesta.  Utilizando el método de regresión logística, los autores examinaron las siguientes variables: localización anatómica del tumor, etapa del tumor, edad, sexo y grado histológico.  El modelo demostró que ninguna de las variables podía predecir la respuesta a la quimioterapia.  Price y sus colaboradores (1993) argumentan que utilizar la quimioterapia como tratamiento inicial para el cáncer de laringe puede ser beneficioso, pero el concepto no ha sido examinado adecuadamente.

    Pfister y sus colaboradores (1991) argumentan que se necesita mayor investigación sobre la integración de la quimioterapia al tratamiento del cáncer de laringe.  De esta manera se podrá desarrollar un programa de tratamiento que optimice los resultados de la supervivencia, además de la preservación de las funciones básicas de la laringe.

2.2.6.3. Radioterapia

    Hace aproximadamente 70 años, Coutard, un médico de la Fundación Curie en París, administró exitosamente la radioterapia a un paciente con cáncer de laringe en etapa avanzada, cuya enfermedad reapareció luego de haber sido tratado quirúrgicamente.  Luego de este primer paciente, Coutard continuó utilizando la radioterapia como tratamiento para el cáncer de laringe.  La primera publicación sobre la radioterapia como tratamiento exitoso para el cáncer de laringe, fue realizada en 1922 por el radiofisiólogo Regaud, el radioterapista Coutard y el laringólogo Hautant.  Desde entonces, la radioterapia, así como la cirugía, ha sido aceptada como medio efectivo de tratamiento para el cáncer de laringe (Bosch et al., 1978).  La radioterapia es un tratamiento importante para el cáncer de laringe en etapas tempranas, no sólo porque ofrece una probabilidad excelente de cura, sino también porque pueden preservarse las funciones básicas de la laringe.  Desafortunadamente, según Chacko y sus colaboradores (1983), no existe unanimidad entre los radioterapistas y los cirujanos en cuanto a cuáles pacientes deben ser seleccionados para recibir radioterapia o ser operados.  Este debate continuará, y la aceptación y apoyo a la radioterapia dependerá de que se demuestren los buenos resultados que pueden ser obtenidos luego de administrarse la misma.

    La radioterapia es generalmente considerada el mejor tratamiento contra el cáncer de laringe en etapas tempranas, debido a las tasas altas de respuesta al tratamiento y al porciento alto de personas que preservan sus laringes (Chacko et al., 1983; Jose et al., 1981; Kaplan et al., 1983; Kaplan et al., 1984; Mantravadi et al., 1983; Robertson et al., 1982; Sandberg et al., 1990; Small et al., 1992).  Diferentes autores han enfocado sus esfuerzos hacia el análisis de las tendencias de la supervivencia de los pacientes, luego de administrarse radioterapia, considerando las etapas del cáncer de laringe (Graeber et al., 1978; Jose et al., 1981; Kaplan et al., 1983; Kaplan et al., 1984; Mantravadi et al., 1983; Meredith et al., 1987; Reddy et al., 1993; Robertson et al., 1982; Sandberg et al., 1990).  La supervivencia al cáncer de laringe ha sido analizada a los 2, 5 y 10 años posteriores a la administración de la radioterapia a los pacientes.  En su estudio realizado en Nueva York, Graeber y sus colaboradores (1978) encontraron que, en general, la supervivencia a la radiación tenía una relación inversa con la etapa del cáncer de laringe.  En este estudio, el método utilizado por los autores para calcular la supervivencia, fue el análisis de tabla de vida.  Las etapas fueron clasificadas según el sistema TNM para el cáncer de laringe (Apéndice 1). En las etapas primarias, la supervivencia fue mayor que la supervivencia de las etapas avanzadas.  Para la etapa I, la proporción de pacientes que sobrevivieron a los 2, 5 y 10 años luego de recibir el tratamiento, fueron aproximadamente: 90%, 78% y 55%, respectivamente.  Para la etapa II, estas proporciones fueron aproximadamente, 62%, 41% y 22%, respectivamente.  Para la etapa III, las proporciones fueron aproximadamente, 75%, 50% y 20%, respectivamente.  Finalmente, para la etapa IV, las proporciones fueron aproximadamente, 30%, 10% y 5%, respectivamente.  En un estudio realizado en Oxford, Inglaterra, los autores (Reddy et al., 1993) encontraron hallazgos similares.  Los autores del estudio encontraron que la supervivencia a los 5 años luego del tratamiento en la etapa II fue aproximadamente 79%, mientras que en la etapa III fue de aproximadamente 57%.  El método para calcular las tasas de supervivencia no consta en el estudio.  Otros estudios han demostrado igualmente estas tendencias, en las que las tasas de supervivencia son más altas para las etapas I y II, y más bajas para las etapas III y IV (Jose et al., 1981; Kaplan et al., 1983; Kaplan et al., 1984; Mantravadi et al., 1983; Meredith et al., 1987; Sandberg et al., 1990).  La mayor parte de los autores de estos estudios han enfocado su análisis en las etapas I y II.  Las mismas presentan las mejores proporciones de supervivencia, luego de que los pacientes han sido tratados con la radioterapia.

    Entre los estudios que enfocan su análisis considerando las etapas primarias del cáncer de laringe, el de Kaplan y sus colaboradores (1983) presenta unos hallazgos importantes.  Este estudio fue realizado utilizando los datos de pacientes con cáncer en la glotis, quienes fueron tratados con radioterapia en el Centro Médico de la Universidad de Virginia entre 1960 y 1977.  Los autores dividieron la etapa II en dos subetapas: IIa y IIb.  En la primera subetapa se agruparon a los pacientes quienes tenían movimiento normal de las cuerdas vocales, mientras que en la segunda subetapa se agruparon a aquellos pacientes quienes tenían movimiento deteriorado.  El análisis utilizado por los autores del estudio fue el análisis actuarial, para el cual se calcularon los valores de p por el método de Lee y Desu.  La supervivencia actuarial a los 5 años luego del tratamiento para la subetapa IIa fue 95% y para la subetapa IIb fue 77%.  Los autores (Kaplan et al., 1983) encontraron que esta diferencia en las tasas de supervivencia fue significativa (p=0.03).  Basándose en estos resultados y en otros que fueron encontrados en la literatura, Kaplan y sus colaboradores (1983) recomiendan la radioterapia contra el cáncer de laringe en la subetapa IIa, mientras que recomiendan que la subetapa IIb sea tratada quirúrgicamente para que de esa forma la supervivencia aumente.

    Un estudio que merece atención especial es el de Jose y sus colaboradores (1981).  El mismo tuvo como propósito evaluar la supervivencia al cáncer de laringe en pacientes con cáncer en la glotis, quienes recibieron radioterapia como tratamiento.  Este estudio fue realizado con 136 pacientes, quienes recibieron tratamiento en el Centro de Radiación de la Universidad de Louisville, Kentucky, entre octubre de 1953 y diciembre de 1973.  En estos pacientes el cáncer de laringe se encontraba en las etapas I (81) y II (55).  Las tasas de supervivencia fueron calculadas a partir de la fecha que la radioterapia fue administrada, utilizando el método de la tabla de vida.  La tasa cruda de supervivencia a los 5 años fue 68%, mientras que la tasa ajustada fue 84%.  Para cada etapa, los autores (Jose et al., 1981) encontraron que la tasa ajustada de supervivencia a los 5 años para los pacientes en la etapa I fue 86% y para aquéllos en la etapa II fue 81%.  Jose y sus colaboradores (1981) concluyeron que los tumores de la glotis pueden ser curados si son tratados a tiempo con radioterapia, y que la cirugía será beneficiosa si la radioterapia falla.

2.3. Estudios comparativos de supervivencia por tipo de tratamiento administrado

    La comparación de las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe, considerando el tipo de tratamiento administrado a los pacientes, se ha limitado a dos tipos.  El primero está basado en comparar la radioterapia con la cirugía (Graeber et al., 1978; Harwood et al., 1980; Kaplan et al., 1984; Robin et al., 1991; Sandberg et al., 1990; Terhaard et al., 1992; Zamora et al., 1993); el segundo, en comparar la terapia combinada de quimioterapia y radioterapia (Price et al., 1993; Wolf et al., 1991; Wolf y Fisher, 1992).  En general, los estudios que realizaron estas comparaciones coinciden en que los pacientes de cáncer de laringe tratados quirúrgicamente tienen mayores tasas de supervivencia.  Este hallazgo es cierto sin duda alguna, pero el mismo no resultó ser significativo en aquellos estudios que compararon estadísticamente las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe (Price et al., 1993; Robin et al., 1991; Wolf et al., 1991; Wolf y Fisher, 1992; Zamora et al., 1993).  Harwood y sus colaboradores (1990) reclaman que no encontraron diferencias estadísticas significativas entre las tendencias de la supervivencia para los tratamientos evaluados en su estudio (p=0.434).  Este hallazgo es un poco dudoso, pues los tratamientos comparados fueron muy parecidos: la radioterapia seguida de la cirugía para salvamento frente a la cirugía con radioterapia preoperativa.  De todos modos, basándose en el hallazgo de que no existen diferencias significativas para los tratamientos, los diferentes autores concluyen que la radioterapia y la quimioterapia deben ser los tratamientos primarios administrados a los pacientes con cáncer de laringe.  Los diferentes autores argumentan que la cirugía debe ser reservada para los casos donde la enfermedad vuelva a aparecer, o para aquéllos donde el tumor no pueda ser eliminado por completo (Tabla 2.1.).

    Uno de los primeros estudios en el que se compararon la cirugía y la radioterapia, fue realizado en la ciudad de Syracuse, Nueva York (Graeber et al., 1978).  En el mismo, 374 pacientes con cáncer de laringe fueron evaluados, tratados y seguidos anualmente por 18 años luego del diagnóstico.  Los datos de estos pacientes fueron obtenidos del Registro de Cáncer del Centro Médico de la Universidad del Estado de Nueva York.  Los tumores de los pacientes fueron clasificados de acuerdo al sistema TNM para el cáncer de laringe (Apéndice 1).  Los autores encontraron 131 tumores en la etapa I, 156 en la etapa II, 38 en la etapa III y 49 en la etapa IV.  Graeber y sus colaboradores (1978) también encontraron que de acuerdo a los tratamientos administrados, 214 pacientes recibieron radioterapia y 160 recibieron tratamiento quirúrgico.  Para analizar los datos se utilizó el método de la tabla de vida.  Para determinar las diferencias en la supervivencia, la muestra fue estratificada y analizada por etapa al momento del diagnóstico y por tipo de tratamiento administrado.


TABLA 2.1.
ESTUDIOS PUBLICADOS QUE COMPARAN LOS TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS A LOS PACIENTES,
ANALIZANDO LAS TENDENCIAS DE LA SUPERVIVENCIA AL CÁNCER DE LARINGE.

Autores

 

Lugar

 

Número de pacientes
Etapasa

 

Tratamientos comparados
Estadística (valor de p)
Otras variables importantes para la supervivencia
Graeber et al., 1978
Universidad del Estado de Nueva York, Syracuse, Nueva York
374
II y III
Cirugía vs. Radioterapia
x2(1)=14.51, Reaparición del tumor (p<0.001)
N/A
Harwood et al., 1980
Hospital Princesa Margarita, Toronto, Canadá
144
III (glotis)
Radioterapia preoperativa con cirugía vs. Radioterapia con cirugía para salvamento
Tasas crudas de supervivencia a los 5 años: 50% vs. 55% (p=0.434)
Génerob
Price et al., 1993
Hospital Royal Marsden, Londres, Inglaterra
73
II, III y IV
Quimioterapia con radioterapia vs. Cirugía
Prueba de Mantel para supervivencia por cualquier causa de muerte (p=0.80) y por muerte por cáncer de laringe (p=0.90)
Edad (p=0.01), Etapa (p=0.04) y Género (p=0.008)
Wolf et al., 1991
Programa de Estudios Cooperativos, Departamento para Asuntos del Veterano
332
III y IV
Quimioterapia con radioterapia vs. Cirugía
Tasa de supervivencia a los 2 años: 68% vs. 68% (p=0.9846)
N/A
Wolf y Fisher, 1992
Programa de Estudios Cooperativos, Departamento para Asuntos del Veterano
92
II y III
Quimioterapia con radioterapia vs. Cirugía
Tasa de supervivencia a los 2 años: 53% vs. 50% (p=0.29)
N/A
Zamora et al., 1993
Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Washington, San Luis, Missouri
520
I-IV
Cirugía vs. Radioterapia
x2:.004-3.28
(p:0.07-0.85) 
N/A

a = Clasificación TNM para el cáncer de laringe (Apéndice 1).  b = Valor de p no consta.

    Los resultados del estudio demostraron que para cada etapa al momento del diagnóstico, la tasa de supervivencia fue mayor para la cirugía que para la radioterapia.  Las tendencias de la supervivencia para las etapas I y II fueron similares, contrario a las  etapas  II  y  III.   Aunque estas diferencias pueden ser observadas en las curvas de supervivencia, las mismas no fueron evaluadas estadísticamente.  En el estudio, Graeber y sus colaboradores (1978) compararon estadísticamente las etapas II y III por tipo de tratamiento, utilizando la incidencia de reaparición de la por tipo de tratamiento, utilizando la incidencia de reaparición de la enfermedad.  Los autores argumentan que, ya que la supervivencia y la incidencia de reaparición no son independientes estadísticamente cuando son determinadas en la misma población, sólo las tasas de incidencia de reaparición serán evaluadas a través de la prueba de significancia estadística.  En el estudio se compararon la incidencia de reaparición en los pacientes con tumores en las etapas II y III quienes recibieron cirugía, con los pacientes con tumores en las mismas etapas quienes recibieron radioterapia.  La prueba de significancia demostró que existían diferencias significativas entre estas tasas de incidencia de reaparición de cáncer de laringe (p<0.001).  Basándose en este hallazgo, los autores argumentan que el mismo sustenta a la cirugía como el tratamiento primario para los pacientes con cáncer de laringe en las etapas II ó III.  Para los pacientes con tumores en la etapa I no se ofrecen recomendaciones terapéuticas específicas.  Sin embargo para los pacientes con enfermedad avanzada (etapa IV), los autores argumentan que es difícil designar un tratamiento primario específico.  Graeber y sus colaboradores (1978) proponen que es posible que la terapia combinada de cirugía y radioterapia, podrá ofrecer alguna esperanza de mayor supervivencia a estos pacientes.

    Robin y sus colaboradores (1991) realizaron un análisis diferente para estas tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe, donde se compara la cirugía con la radioterapia.  En el estudio se consideró no sólo la etapa del tumor al momento del diagnóstico, sino también la localización anatómica del tumor.  Los autores realizaron una encuesta de todos los 3445 casos de cáncer de laringe reportados al Registro Regional de Cáncer de Birmingham y West Midlands (BRCR, por sus siglas en inglés) en Reino Unido, de 1957 a 1981.  Cada caso fue clasificado tomando en consideración la localización anatómica y la etapa del tumor, esta última de acuerdo al sistema TNM para el cáncer de laringe (Apéndice 1).  Los pacientes fueron seguidos prospectivamente por lo menos 5 años.  Solamente 4 casos fueron perdidos durante el seguimiento, para una tasa de seguimiento de 99.88%.  De los 3445 casos, se excluyeron 470 del análisis, para una muestra final de 2975.  De estos 470 casos, 22 pacientes fueron excluidos porque no eran casos de cáncer de célula escamosa, 384 recibieron tratamiento paliativo o no recibieron tratamiento alguno y finalmente, 64 planificaron recibir tratamiento combinado de radioterapia y cirugía.

    Los autores (Robin et al., 1991) encontraron que para la supraglotis, las diferencias en la supervivencia entre la radioterapia y la cirugía no fueron significativas para los casos cuyo tumor estaba limitado al lugar de origen y las cuerdas vocales tenían movimiento normal (T1), para aquellos casos cuyo tumor afectaba áreas adyacentes a la supraglotis o a la glotis (T2) y finalmente, para aquellos casos cuyo tumor era masivo y se extendía más allá de la laringe (T4).  Para los casos cuyo tumor estaba limitado a la laringe y podía afectar otras áreas cercanas (T3), la ventaja de la cirugía fue significativa (p<0.01).  Para la glotis la cirugía no tuvo ventaja como tratamiento primario contra el cáncer de laringe, más se encontró evidencia de que la radioterapia es más exitosa, especialmente en los casos T2 (p<0.05) y los casos cuyo nodo tiene un diámetro de tres centímetros o menos (N1) en general (p<0.001).  Los resultados del cáncer de la subglotis no son consistentes, ni claros.  En el estudio los autores no presentan conclusiones sobre los hallazgos encontrados.  Sin embargo, se puede argumentar que la radioterapia demostró que fue una alternativa importante de tratamiento contra el cáncer de laringe.  La radioterapia debe ser considerada, pues ésta permite al paciente preservar las funciones básicas de la laringe, lo que eventualmente le ofrecerá una mejor calidad de vida.

    Según Wolf y sus colaboradores (1991), la introducción reciente de la quimioterapia antes de la cirugía o la radioterapia, en el tratamiento de los pacientes con cáncer de laringe en etapas avanzadas, ha incrementado las tasas de supervivencia de estos pacientes.  El Dr. Gregory T. Wolf es el presidente del Programa de Estudios Cooperativos del Departamento para Asuntos del Veterano, en el que participaron varias instituciones a través de los Estados Unidos.  En 1985, este programa comenzó un ensayo clínico para determinar si la quimioterapia seguida de la radioterapia, con la cirugía reservada para salvamento, representó un tratamiento inicial mejor para los pacientes con cáncer de laringe en las etapas III y IV (Apéndice 1), que la cirugía total seguida de la radioterapia.  Como parte de este estudio, Wolf y sus colaboradores (1991) presentaron un análisis intermedio de los resultados obtenidos para la supervivencia.  Un total de 332 pacientes elegibles fueron incluidos en el estudio, y fueron asignados en números iguales al grupo que recibió como tratamiento la quimioterapia seguida de la radioterapia (grupo quimioterapia), y al grupo que recibió como tratamiento la cirugía seguida de radioterapia (grupo cirugía).  El tiempo promedio de seguimiento de todos los pacientes fue 33 meses.  Del total de pacientes, solamente 7 (2%) fueron perdidos durante el seguimiento.  Para analizar estadísticamente la supervivencia de los pacientes, los autores (Wolf et al., 1991) utilizaron las curvas Kaplan-Meier, las cuales fueron comparadas con la prueba "log-rank".

    En el estudio descrito antes, la supervivencia a los dos años fue aproximadamente 68% (IC 95%:60%-75%) para el grupo cirugía y aproximadamente 68% (IC 95%: 60%-76%) para el grupo quimioterapia (p=0.9846).  Wolf y sus colaboradores (1991) no encontraron diferencias significativas en la supervivencia actuarial entre los tratamientos, cuando los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la etapa o la localización anatómica del tumor.  Las tasas de supervivencia fueron similares entre los pacientes quienes respondieron a la quimioterapia y aquéllos que no respondieron (p=0.98).  Cuando estos dos grupos fueron comparados con los pacientes que recibieron cirugía como tratamiento primario, tampoco se encontraron diferencias significativas (p=0.74).  Los autores encontraron también que la supervivencia de los pacientes libres de la enfermedad, fue menor en el grupo quimioterapia que en el grupo cirugía, pero esta diferencia no fue significativa (p=0.1195).  Wolf y sus colaboradores (1991) argumentan que uno de los hallazgos principales del estudio fue el que la laringe pudo ser preservada exitosamente en 64% de los pacientes que recibieron quimioterapia combinada con radioterapia.  Este resultado fue logrado sin que la tasa de supervivencia a los dos años se redujera, al compararla con la tasa para el tratamiento convencional de cirugía seguida de radioterapia.  Wolf y Fisher (1992) encontraron hallazgos similares en su estudio.  El mismo fue realizado con una muestra de 92 pacientes, del total de 332 que pertenecen al Programa de Estudios Cooperativos, quienes tenían cáncer de laringe en etapas avanzadas donde los nodos estaban afectados.

    Se han realizado diferentes estudios que analizan las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe, comparando los tratamientos administrados, pero los mismos no son suficientes.  De los estudios revisados, ninguno fue realizado tomando en consideración los tres tipos de tratamiento para el cáncer de laringe (cirugía, quimioterapia y radioterapia) y sus posibles combinaciones.  Por otro lado, en uno de los estudios (Harwood et al., 1980) se realizó la comparación de tratamientos parecidos.  Es de esperarse que los resultados del mismo no presenten diferencias estadísticamente significativas.  En Puerto Rico el cáncer de laringe es uno de los tipos de cáncer más incidentes y de mayor mortalidad entre la población (Departamento de Salud, 1993).  Por esto es imprescindible conocer más sobre la epidemiología del cáncer de laringe.  Para Puerto Rico, la información sobre el cáncer de laringe es completa y está disponible para ser analizada.  Solamente se necesitan investigadores interesados en analizar la misma.  Es importante conocer el comportamiento de las tendencias de la supervivencia al cáncer de laringe luego de administrarse tratamiento.  De esa forma no sólo se conocerá la situación que está presente en Puerto Rico.  También podrán realizarse comparaciones con otros estudios similares realizados a través de todo el mundo.

    Además, es necesario determinar cuáles factores afectan la supervivencia al cáncer de laringe y cómo éstos se relacionan con el tipo de tratamiento que es administrado a los pacientes.  Así se podrán ofrecer las recomendaciones de tratamiento para los pacientes puertorriqueños con cáncer de laringe, de acuerdo a la edad, a la etapa del tumor, al género y a la localización anatómica del tumor, entre otros factores.  También se podrán postular hipótesis que permitan conocer más sobre la epidemiología del cáncer de laringe, especialmente en Puerto Rico.

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