CAPÍTULO 4

RESULTADOS

4.1. Introducción

    En este capítulo se presentan los análisis estadísticos realizados para lograr los objetivos que persigue este estudio.  En primer lugar se describe a la población estudiada.  Se presentan y discuten las distribuciones de frecuencias de las características demográficas, del diagnóstico, del tratamiento y del seguimiento.  Además, se comparan algunos grupos de tratamientos considerando las siguientes características: género, región de salud de residencia, zona de residencia, edad al momento del diagnóstico, etapa del cáncer al momento del diagnóstico, localización anatómica del tumor, condición o estado del paciente luego del seguimiento, y secuencia del tumor.  Entre los grupos de tratamientos que fueron comparados estuvieron los pacientes a quienes se les administró cirugía, radioterapia, o ambos tipos de tratamientos.

    Luego de realizar los análisis descriptivo y comparativo, se presenta el análisis de supervivencia, análisis que constituye la prueba principal para evaluar la hipótesis de este estudio.  En primer lugar, se analiza la experiencia de supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe que fueron estudiados.  Este análisis fue realizado para las siguientes características: género, edad al momento del diagnóstico, etapa del cáncer al momento del diagnóstico, localización anatómica del tumor, secuencia del tumor y las combinaciones de los tratamientos administrados.  Luego de analizadas estas características, se compararon las curvas de supervivencia en las cuales fue considerado el tratamiento administrado a los pacientes.  Entre estos tratamientos se compararon entre sí las curvas de supervivencia de los pacientes a quienes se les administró solamente cirugía, de aquéllos a quienes se les administró solamente radioterapia, y de aquéllos a quienes se les administró la combinación de cirugía y radioterapia.  El análisis de supervivencia es finalizado con el análisis de los factores que pueden afectar la supervivencia al cáncer de laringe.
 

4.2. Descripción de la población estudiada

    En esta sección, la población con cáncer de laringe estudiada es descrita a base de los diferentes grupos de características cuya información fue obtenida del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico (RCCPR).

4.2.1. Características demográficas

    A continuación se discuten las características demográficas que fueron estudiadas.

i. Estado marital

    Del total de pacientes estudiados (n=1274), la mayor parte de éstos estaban casados al momento del diagnóstico del cáncer de laringe (63.5%).  A este grupo le siguió aquél en el cual los pacientes aún no se habían casado al momento del diagnóstico de la enfermedad (14.0%), los viudos  (12.1%), los divorciados (6.8%) y los separados (1.2%).  (Tabla 4.1.).

ii. Género

    La  mayor  parte  de  los  pacientes  con  cáncer  de  laringe  estudiados pertenecen al género masculino, con un 87.8%.  El género femenino constituyó el restante 12.2% de los pacientes con cáncer de laringe.  (Tabla 4.1.).
 
 

TABLA 4.1.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE.
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991 (n=1274).


Variable
Frecuencia
%
Estado marital 
Soltero 
Casado 
Separado 
Divorciado 
Viudo Desconocido
179 
809
15
87
154
30
14.0 
63.5
1.2
6.8
12.1
2.4
Género
Femenino
Masculino
156
1118
12.2 
87.8
Región de salud de nacimiento 
Aguadillaa
Arecibo
Bayamón
Caguas
Fajardoa
Mayagüez 
Metropolitana 
Ponce 
Desconocida 
 

62
208
158
192
 36
136
174
250
58

 

4.9
16.3
12.4
15.1
2.8
10.7
13.7
19.6
 4.5

Región de salud de residencia 
Aguadillaa
Arecibo
Bayamón
Caguas
Fajardoa
Mayagüez
Metropolitana
Ponce
Desconocida
 

61
155
191
159
39
105
335
226
3

 

4.8
12.2
15.0
12.5
3.1
8.2
26.3
17.7
0.2

Zona de residencia
Urbana
Rural
Desconocida
 

682
424
168

53.5
33.3
13.2

a = Subregión de salud
iii. Regiones y subregiones de salud de nacimiento

    Las seis regiones y las dos subregiones de salud del Departamento de Salud de Puerto Rico (Apéndice 3) estuvieron representadas en el estudio como lugares de nacimiento.  De este grupo, las primeras tres regiones con las proporciones mayores de pacientes con cáncer de laringe, quienes nacieron en éstas, fueron las siguientes: Región de Ponce (19.6%), Región de Arecibo (16.3%) y Región de Caguas (15.1%).  (Tabla 4.1.).

iv. Regiones y subregiones de salud de residencia

    De las ocho regiones y subregiones de salud de Puerto Rico (Apéndice 3), las tres regiones que presentaron las proporciones mayores de pacientes con cáncer de laringe, quienes residían en éstas, fueron las siguientes: Región Metropolitana (26.3%), Región de Ponce (17.7%) y Región de Bayamón (15.0%).  (Tabla 4.1.).

v. Zona de residencia

    La proporción mayor de los pacientes con cáncer de laringe residía en la zona urbana al momento del diagnóstico de la enfermedad, con un 53.5% de éstos.  Por otro lado, el 33.3% de los pacientes residía en la zona rural al momento del diagnóstico del cáncer de laringe.  El restante 13.2% de estos pacientes, no presentó la información relacionada con la zona residencial.  (Tabla 4.1.).
 

4.2.2. Características del diagnóstico

    En esta sección se discuten aquellas características del diagnóstico de cáncer de laringe de los pacientes estudiados.

i. Año del diagnóstico

    Para la variable año del diagnóstico se encontró que durante el período de 1980 a 1983 hubo un aumento pequeño y gradual en la proporción de pacientes con cáncer de laringe.  Por otro lado, durante el período de 1984 a 1988 el patrón de las proporciones de pacientes fue uno constante, mientras que de 1989 a 1991 hubo otro pequeño aumento en las proporciones. Al analizar el período bajo estudio, desde que el mismo comenzó hasta que finalizó, se encontró que la proporción de pacientes aumentó en un 4.5%.  (Tabla 4.2.).

ii. Base o confirmación del diagnóstico

    La prueba clínica o procedimiento más utilizado para confirmar el diagnóstico del cáncer de laringe fue la histología positiva (95.3%).  Para el 4.1% de los pacientes se desconoce si fue confirmado o no el diagnóstico  de  cáncer  de  laringe.   Para siete pacientes, el cáncer de laringe fue confirmado por otras pruebas (citología exfoliativa positiva, visualización directa, radiografía u otra técnica de imagen, y diagnóstico clínico).  (Tabla 4.2.).

iii. Edad al momento del diagnóstico

    Entre los pacientes con cáncer de laringe que fueron estudiados, la edad media fue de 65.73 años, con una desviación estándar de 11.75 años.
 
 

TABLA 4.2.
CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO REALIZADO A LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE.
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991 (n=1274).


Variable
Frecuencia
%
Año del diagnóstico
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
70
92
101
108
112
106
105
102
112
122
117
127
5.5
7.2
7.9
8.5
8.8
8.3
8.2
8.0
8.8
9.6
9.2
10.0
Base del diagnóstico
Histología positiva
Otras técnicasa
Desconocido
1214
7
53
95.3
0.6
4.1
Edad al diagnósticob 
< 45 
45-49 
50-54 
55-59 
60-64 
65-69 
70-74 
75+
59
53 
96 
155
196
214 
205
296
4.6
4.2 
7.5 
12.2
15.4
16.8 
16.1
23.2
Etapa del cáncer
I. "In situ" 
II. Localizado 
III. Regionales 
IV. Metástasis
V. Desconocida
58 
749 
301 
59
107
4.6 
58.8 
23.6 
4.6 
8.4
Localización anatómica del tumor
Glotis 
Supraglotis
Otrasc
No especificada
758 
308 
56 
152 
59.5 
24.2 
4.4 
11.9
Secuencia del tumor 
1er   primario 
2do   primario 
3er , 4to   y 5to   primario
1217
49
8
95.5
3.8
0.7

a = Incluye citología exfoliativa positiva, visualización directa, radiografía u otra técnica de imagen, y diagnóstico clínico.
b = Media para la edad: 65.73 años; Desviación estándar: 11.75 años.
c = Incluye cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado.

Después de reagrupar la variable que representa a la edad al momento del diagnóstico,  se  encontró  que,  en  general,  la  proporción  de  pacientes aumenta a medida que la edad también lo hace.  La menor proporción de pacientes con cáncer de laringe se encontró en el grupo de edad de 45 a 49 años, con un 4.2%.  Esta proporción de pacientes continúa su patrón ascendente hasta llegar al grupo de 75 años o más para el cual se encontró una proporción de 23.2%.  (Tabla 4.2.).

iv. Etapa del cáncer al momento del diagnóstico

    Para describir la variable que representa a la etapa al momento de diagnóstico, se utilizó la categorización creada por Rosario Rosado (1991).  Estas categorías fueron definidas en la sección 3.5.2. de este documento.
 La etapa en la cual el tumor se encontraba localizado en la laringe  (Etapa II) fue aquélla en la que se diagnosticó la enfermedad en la mayoría de los pacientes (58.8%).  A esta etapa le siguió aquélla en la cual el cáncer se encuentra regionalizado en la laringe (Etapa III), con un 23.6% de los pacientes.  Las etapas "in situ" (Etapa I) y metástasis (Etapa IV) fueron las siguientes etapas con las proporciones mayores de pacientes con cáncer de laringe, cada una con un 4.6%.  Del total de pacientes diagnosticados con cáncer de laringe, se desconoce la etapa del tumor del 8.4% de éstos.  (Tabla 4.2.).

v. Localización anatómica del tumor

    Entre las diferentes localizaciones anatómicas de la laringe que son afectadas por el cáncer, la glotis fue la localización donde se encontraba el tumor al momento del diagnosticó en la mayoría de los pacientes (59.5%).  La supraglotis fue la siguiente localización anatómica, en la cual el 24.2% de los pacientes presentó el cáncer al momento del diagnóstico.  Otras localizaciones anatómicas en las cuales se encontró el tumor al momento del diagnóstico, y que representaron menos del 5% de los pacientes, fueron los cartílagos laríngeos, la subglotis y el área en la cual el tumor estaba solapado en la laringe.  Para el 11.9% de los pacientes no se especificó la localización anatómica en la cual se encontraba el tumor al momento del diagnóstico del cáncer de laringe.  (Tabla 4.2.).

vi. Secuencia del cáncer

    Para la mayoría de los pacientes, el cáncer de laringe fue el primer cáncer primario que les fue diagnosticado, con un 95.5% de éstos.  Para el restante 4.5% de los pacientes con cáncer de laringe, la enfermedad constituyó el segundo cáncer primario o mayor que les fue diagnosticado.  (Tabla 4.2.).

4.2.3. Características del tratamiento

    El tratamiento que se les administró a los pacientes con cáncer de laringe constituye la parte más importante de este estudio.  En esta sección se discuten los resultados obtenidos para las características del mismo, las cuales fueron analizadas como parte del estudio.

i. Cirugía

    La mayoría de los pacientes con cáncer de laringe no recibió tratamiento quirúrgico para combatir la enfermedad.  Se encontró que del total de pacientes estudiados, un 67.9% de éstos no recibió ningún tipo de cirugía.  Las razones por las cuales no se efectuó la cirugía en estos pacientes con cáncer de laringe son varias.  Entre éstas se encontró que el 25.0% de los pacientes había recibido previamente tratamiento quirúrgico. Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes se desconoce cuál es la razón para no recibir el tratamiento quirúrgico (74.6%).  (Tabla 4.3.).

ii. Quimioterapia

    La mayor parte de los pacientes con cáncer de laringe (89.8%) no recibió ningún tipo de quimioterapia como tratamiento para la enfermedad.  Este dato es indicador de que este tipo de tratamiento es el menos administrado en Puerto Rico a los pacientes con cáncer de laringe.  Entre el total de pacientes estudiados se encontró que el 1.6% de éstos recibió quimioterapia de agentes sencillo o múltiples.  Para el 2.2% de los pacientes no se especificó el tipo de quimioterapia que les fue administrada, mientras que para el 6.2% de éstos se desconoce si se les administró este tipo de tratamiento o no.  (Tabla 4.3.).

iii. Radioterapia

    Contrario a la cirugía y a la quimioterapia, la radioterapia es el tratamiento más administrado en Puerto Rico a los pacientes con cáncer de laringe.  Del total de pacientes con cáncer de laringe que fueron estudiados, un 75.2% de éstos recibió radioterapia, específicamente la radiación por emisión.  El 16.5% de estos pacientes no recibió ningún tipo de radioterapia.  Finalmente, para el 2.0% de los pacientes no se especificó el tipo de radioterapia administrada, mientras que en el 5.4% de éstos se desconoce si se les administró o no este tipo de tratamiento.  (Tabla 4.3.).
 
 

TABLA 4.3.
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO ADMINISTRADO A LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE.
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991 (n=1274).


Variable
Frecuencia
%
Cirugía 
Ninguna 
Supraradical 
Radical
Limitada 
No especificada o desconocida
865
40
215
77
77
67.9
3.2
16.9
6.0
6.0
Razón para no recibir cirugíaa
Previamente efectuada 
Otras razonesb
Se desconoce la razón
216
4
645
25.0
0.4
74.6
Quimioterapia 
Ninguna 
Agentes sencillo o múltiples 
Recomendada 
No especificada
Desconocida
1144
20
3
28
79
89.8
1.6
0.2
2.2
6.2
Radioterapiac
Ninguna 
Radiación por emisión 
Recomendada 
No especificada Desconocida
210
958
10
26
69
16.5
75.2
0.8
2.0
5.4
Otro tipo de tratamiento
Ninguno 
Ensayo clínico 'doble-ciego' 
Hormonoterapia 
Desconocido
1193 
1
4
76
93.6
0.1
0.3
6.0

a = Solamente se incluyeron los pacientes que no recibieron ninguna cirugía (n=865).
b = Incluye contraindicada y paciente, guardián o ambos no admiten la cirugía.
c = En 1 caso el paciente, el guardián, o ambos no admitieron la radioterapia.
 

iv. Otro tipo de tratamiento

    Además de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia, pocos tratamientos se han administrado a los pacientes con cáncer de laringe.  Entre estos tratamientos se encontraron la hormonoterapia, la cual fue administrada al 0.3% de los pacientes y el ensayo clínico 'doble-ciego', el cual fue administrado al 0.1% de éstos.  Para el 6.0% de los pacientes con cáncer de laringe, se desconoce si éstos recibieron o no otro tipo de tratamiento diferente a aquéllos que fueron discutidos.  (Tabla 4.3.).

v. Tratamientos administrados

    Para propósitos de este estudio, los tres tipos de tratamientos principales que son administrados en Puerto Rico fueron reagrupados de acuerdo a las siguientes siete combinaciones posibles: cirugía, quimioterapia, radioterapia, cirugía-quimioterapia, cirugía-radioterapia, quimioterapia-radioterapia y cirugía-quimioterapia-radioterapia.

    Luego de analizar los datos se encontró que la proporción mayor de los pacientes recibió la radioterapia como tratamiento para combatir el cáncer de laringe, con un 59.6% de éstos.  A la radioterapia le siguió la combinación de cirugía y radioterapia, la cual fue administrada al 14.4% de los pacientes con cáncer de laringe.  Este tratamiento fue seguido por la cirugía, la cual fue administrada al 11.3% de los pacientes.  Se encontró que menos del 2% de los pacientes recibieron la quimioterapia, y las combinaciones quimioterapia-radioterapia y cirugía-quimioterapia-radioterapia.  Para el resto de los pacientes con cáncer de laringe, se encontró que el 3.8% recibió otro tipo de tratamiento, el 4.9% no recibió ningún tipo de tratamiento, y para el 4.4% se desconoce o no se especificó el tipo de tratamiento.  Ninguno de los pacientes recibió la combinación de cirugía y quimioterapia.  (Tabla 4.4.).

    La descripción de esta variable indica que para los análisis bivariado y de supervivencia se utilizarán tres grupos principales de tratamientos.  Estos grupos son los siguientes: los pacientes con cáncer de laringe a quienes se les administró sólo radioterapia (n=760), aquellos pacientes a quienes se les administró sólo cirugía (n=144), y finalmente, aquéllos a quienes se les administró la combinación de cirugía y radioterapia (n=184).  Los restantes grupos de tratamientos no fueron utilizados (quimioterapia, cirugía-quimioterapia, quimioterapia-radioterapia, cirugía-quimioterapia-radioterapia) debido a que la frecuencia de pacientes en los mismos era muy baja.
 
 

TABLA 4.4.
TRATAMIENTOS ADMINISTRADOS A LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE.
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991 (n=1274).


Variable
Frecuencia
%
Combinación de los tratamientos
  • Solamente radioterapia
  • Cirugía y radioterapia
  • Solamente cirugía
  • Ninguno
  • Desconocido o no especificado 
  • Otro tratamiento o combinación 
  • Quimioterapia y radioterapia 
  • Solamente quimioterapia 
  • Cirugía, quimioterapia y  radioterapia
760
184
144
62
56
48
10
8

2

59.6
14.4
11.3
4.9
4.4
3.8
0.8
0.6

0.2

4.2.4. Características del seguimiento

    En la discusión siguiente se presentan las diferentes características del seguimiento de los pacientes con cáncer de laringe.

i. Condición del paciente

    La variable condición del seguimiento representa el estado o la condición en que se encontraba el paciente con cáncer de laringe en la fecha del último seguimiento.  El tiempo promedio transcurrido entre la fecha del diagnóstico del cáncer de laringe y la fecha del último seguimiento de los pacientes estudiados, fue de 2.51 años, con una desviación estándar de 2.53 años.  En este estudio la proporción mayor de los pacientes con cáncer de laringe había fallecido para la última fecha de seguimiento.  Del total de pacientes con cáncer de laringe que fueron estudiados, el 55.0% de éstos había fallecido.  El restante 45.0% estaba vivo para la última fecha de seguimiento.  Según el RCCPR, la última fecha de seguimiento de los pacientes que habían fallecido corresponde a la fecha de defunción de éstos.  (Tabla 4.5.).

ii. Autopsia y su diagnóstico

    Del total de pacientes con cáncer de laringe, quienes para la fecha del último seguimiento habían fallecido (n=701), solamente a un 3.4% de éstos se le había realizado autopsia.  A un 94.2% de estos pacientes no se les realizó autopsia, mientras que para el 2.4% se desconoce si se les realizó autopsia o no.

    Entre aquellos pacientes a los cuales se les realizó autopsia (n=24), se encontró que para el 41.7% de éstos se diagnosticó en la autopsia que la muerte había sido causada por el cáncer de laringe.  Para el restante 58.3% se desconoce cuál fue el diagnóstico de la autopsia.  (Tabla 4.5.).
 
 

TABLA 4.5.
CARACTERÍSTICAS DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE.
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991 (n=1274).


Variable
Frecuencia
%
Condición del pacientea
Vivo
Muerto
573
701
45.0
55.0
Autopsiab
Realizada 
No realizada 
Desconocida
24
660
17
3.4
94.2
2.4
Diagnóstico de la autopsiac Muerte causada por el cáncer de laringe Desconocido 1014 41.7 58.3
Causa de muerteb,d
  • Neoplasma maligno de la laringe  no especificadoe 
  • Neoplasma maligno de la faringe  no especificadoe 
  • Neoplasma maligno del esófago no  especificadoe
  • Neoplasma maligno de los  bronquios y los pulmones no  especificado 
  • Neoplasma maligno de la  supraglotise 
  • Neoplasma maligno del cuero  cabelludo y de la piel del cuelloe 
  • Neoplasma maligno de la glotise 
  • Arterosclerosis coronaria 
  • Neoplasma maligno del estómago no  especificado 
  • Infarto agudo al miocardio de  localización no especificada 
  • Información no disponible
283

74

53
 

27

22

19
16
14

10

10
17

40.4

10.6 

7.6 
 

3.9

3.1 

2.7 
2.3 
2.0 

1.4 

1.4 
2.4

a = Media del tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el último seguimiento: 2.51 años; Desviación estándar: 2.53 años.
b = Solamente se incluyeron los pacientes que habían fallecido (n=701).
c = Solamente se incluyeron los pacientes a quienes se les realizó la autopsia (n=24).
d = Primeras diez causas de muerte.
e = Causa de muerte asociada al cáncer de laringe.

iii. Causa de muerte

    Para codificar la variable que representa a la causa de muerte, en el RCCPR se utiliza la novena revisión de la 'Clasificación Internacional de Enfermedades' (ICD-9).  Del total de 80 causas de muerte registradas entre los pacientes con cáncer de laringe, quienes para la fecha del último seguimiento habían fallecido, las primeras diez causas fueron las siguientes: Neoplasma maligno de la laringe no especificado (40.4%), neoplasma maligno de la faringe no especificado (10.6%), neoplasma maligno del esófago no especificado (7.6%), neoplasma maligno de los bronquios y los pulmones no especificado (3.9%), neoplasma maligno de la supraglotis (3.1%), neoplasma maligno del cuero cabelludo y de la piel del cuello (2.7%), neoplasma maligno de la glotis (2.3%), arterosclerosis coronaria (2.0%), neoplasma maligno del estómago no especificado (1.4%), e infarto agudo al miocardio de localización no especificada (1.4%).  Para el 2.4% de los pacientes la información sobre la causa de muerte no estuvo disponible.  (Tabla 4.5.).

4.3. Análisis bivariado: homogeneidad de los grupos de tratamientos de acuerdo con las características de los pacientes

    Las variables asociadas al tratamiento administrado a los pacientes con cáncer de laringe, son las variables que mayor relevancia tienen en el estudio que se presenta en este documento.  Como parte fundamental del análisis estadístico, a continuación se presentan las comparaciones realizadas para algunos de los tratamientos administrados a los pacientes con cáncer de laringe: cirugía vs. radioterapia, cirugía vs. cirugía-radioterapia, y radioterapia vs. cirugía-radioterapia.  Estas comparaciones fueron realizadas considerando algunas de las variables que han sido analizadas en las secciones anteriores.  Entre las variables demográficas se consideraron el género, la región de salud de residencia y la zona de residencia.  Entre aquéllas asociadas al diagnóstico fueron consideradas la edad al momento del diagnóstico, la etapa del cáncer, la localización anatómica del tumor y la secuencia del tumor.  Finalmente, entre aquellas variables asociadas al seguimiento fue considerada la condición o estado del paciente luego del seguimiento.

    En esta sección la discusión comienza con la comparación entre los pacientes a quienes se les administró cirugía y aquéllos a quienes se les administró radioterapia.  Luego, se discute la comparación entre los pacientes a quienes se les administró cirugía y aquéllos a quienes se les administró cirugía y radioterapia.  Finalmente, se discute la comparación entre los pacientes a quienes se les administró radioterapia y aquéllos a quienes se les administró cirugía y radioterapia.  Para hacer referencia a estos tres grupos de tratamientos se utilizarán las abreviaciones siguientes: Grupo C = cirugía, Grupo R = radioterapia y Grupo CR = cirugía-radioterapia.  Para aquellos pacientes que pertenecían a otros grupos de tratamientos (quimioterapia, cirugía-quimioterapia, quimioterapia-radioterapia, cirugía-quimioterapia-radioterapia) no se realizaron comparaciones debido a que la frecuencia de éstos era baja.
 

4.3.1. Comparación entre los pacientes que recibieron solamente cirugía (Grupo C) y aquéllos que recibieron solamente radioterapia (Grupo R)

 El total de pacientes con cáncer de laringe considerados para esta comparación fue de 904.  De estos pacientes, el 15.9% recibió sólo cirugía como tratamiento para combatir la enfermedad (Grupo C), mientras que el 84.1% recibió sólo radioterapia (Grupo R).

i. Género

    Al comparar las proporciones de pacientes femeninos y masculinos se encontró que en los grupos de tratamientos C y R, las proporciones de pacientes eran similares para ambos géneros (Femenino: 11.1% vs. 11.7%, y Masculino: 88.9% vs. 88.3%; p=0.84).  (Tabla 4.6.).

ii. Región de salud de residencia

    Después de comparar las proporciones de pacientes con cáncer de laringe de acuerdo a las diferentes regiones de salud de residencia a las cuales éstos pertenecen, se encontró que habían diferencias entre estas proporciones para los grupos de tratamientos C y R.  Entre los pacientes del grupo C, la Región de Ponce fue la región que presentó la proporción mayor de éstos, con un 25.0%.  Sin embargo, entre los pacientes del grupo R, la proporción de éstos que residían en la Región de Ponce fue de 14.9%.  Otra región que presentó proporciones diferentes en ambos grupos de tratamientos C y R fue la Región de Bayamón (9.7% vs. 16.3%).  Se encontró que estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0.01).  (Tabla 4.6.).

iii. Zona de residencia

    De igual forma que para la variable región de salud de residencia, la exclusión de los pacientes cuyas zonas de residencia eran desconocidas (n=128) deja un total de 776 pacientes.  De este total, el 16.4% pertenecía al grupo C, mientras que el 83.6% pertenecía al grupo R.
 Para esta variable, aunque se encontró que en ambos grupos de tratamientos C y R, las proporciones de pacientes en ambas zonas urbana y rural, presentaron unas diferencias pequeñas, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Urbana: 66.1% vs. 60.9%, y Rural: 33.9% vs. 39.1%; p=0.26).  (Tabla 4.6.).
 
 

TABLA 4.6.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA (n=144) O RADIOTERAPIA (n=760).  CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Mantel-Haenszel       c = Subregión de salud
b = Se excluyeron los casos desconocidos     d = X2  de Pearson
 

iv. Edad al momento del diagnóstico

    Las diferentes proporciones obtenidas para los pacientes con cáncer de laringe, de acuerdo con los diferentes grupos de edad al momento del diagnóstico fueron comparadas.  En este caso, se encontraron diferencias para ambos grupos de tratamientos C y R en aquellos grupos de edad de 60 años en adelante, sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (60-64: 22.9% vs. 15.0%, 65-69: 21.5% vs. 15.5%, 70-74: 12.5% vs. 16.7%, y 75+: 15.3% vs. 23.7%; p=0.06).  (Tabla 4.7.).

v. Etapa del cáncer al momento del diagnóstico

    En términos de la etapa del cáncer al momento del diagnóstico, para ambos grupos de tratamientos C y R, se encontró que las proporciones de pacientes eran diferentes.  Aunque para la mayor proporción de pacientes en ambos grupos de tratamientos el cáncer fue diagnosticado cuando el mismo se encontraba localizado en la laringe (Etapa II), entre aquellos pacientes del grupo C, esta proporción fue de 52.1%, mientras que entre aquellos otros del grupo R, la proporción fue de 67.3%.  Otras etapas para las cuales se encontraron diferencias marcadas entre las proporciones de pacientes de ambos grupos de tratamientos C y R, fueron la etapa de metástasis (Etapa IV: 6.9% vs. 2.9%) y la etapa desconocida (Etapa V: 11.1% vs. 2.1%).  Las diferencias encontradas entre los grupos de tratamientos C y R para esta variable fueron altamente significativas (p<0.001).  (Tabla 4.7.).
 

vi. Localización anatómica del tumor

    Para la variable localización anatómica del tumor al momento del diagnóstico, se encontraron diferencias luego de comparar los dos grupos de tratamientos C y R.  Esta diferencia puede ser observada a través de los resultados obtenidos para la supraglotis y la localización anatómica no especificada.  Entre los pacientes del grupo C se encontró que la enfermedad fue localizada en la supraglotis para el 18.7%, mientras que entre los pacientes del grupo R esta proporción fue de 24.9%.   Por otro lado, se encontró que para el 13.2% de los pacientes del grupo C, no se especificó la localización anatómica del tumor, mientras que entre aquellos pacientes del grupo R, esta proporción fue de 5.5%.  Las diferencias encontradas fueron altamente significativas (p=0.005).  (Tabla 4.7.).
 
 

TABLA 4.7.
CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA (n=144) O RADIOTERAPIA (n=760). CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.






a = X2  de Pearson
b = Incluye cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado.
c = X2  de Mantel-Haenszel
 

vii. Secuencia del tumor

    En relación a la secuencia del tumor al momento del diagnóstico, se encontró que entre los pacientes del grupo C, para un 9.7% de éstos el cáncer de laringe fue el segundo cáncer primario o mayor diagnosticado, mientras que entre aquellos pacientes del grupo R, esta proporción fue de 3.7%.  Estas diferencias fueron altamente significativas (p=0.002).  (Tabla 4.7.).

viii. Condición o estado del paciente

    En cuanto a la condición en la cual se encontraban los pacientes luego del seguimiento, se encontró que para los dos grupos de tratamientos C y R, las proporciones de pacientes vivos o muertos eran similares (Vivo: 43.1% vs. 47.5%, y Muerto: 56.9% vs. 52.5%; p=0.33).  (Tabla 4.8.).
 
 

TABLA 4.8.
CARACTERÍSTICAS DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA (n=144) O RADIOTERAPIA (n=760). CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Mantel-Haenszel
 

4.3.2. Comparación entre los pacientes que recibieron solamente cirugía (Grupo C) y aquéllos que recibieron la combinación cirugía-radioterapia (Grupo CR)

    El total de pacientes con cáncer de laringe considerados para esta comparación fue de 328.  De estos pacientes, el 43.9% recibió sólo cirugía como tratamiento para combatir la enfermedad (Grupo C).  Por otro lado, el restante 56.1% de estos pacientes recibió la combinación cirugía-radioterapia (Grupo CR).

i. Género

    En ambos grupos de tratamientos C y CR, las proporciones de los pacientes para cada género fueron similares (Femenino: 11.1% vs. 10.3%, y Masculino: 88.9% vs. 89.7%; p=0.82).  (Tabla 4.9.).

ii. Región de salud de residencia

    De un total de 327 pacientes cuya información sobre la zona de residencia era conocida, el 44.0% pertenecía al grupo C, mientras que el 56.0% pertenecía al grupo CR.  En términos de las diferentes regiones de salud de residencia en la tabla 4.9. se puede observar que en la mayor parte de éstas, las proporciones de pacientes eran similares en ambos grupos de tratamientos C y CR (p=0.09).

iii. Zona de residencia

    Del total de 287 pacientes cuya información sobre la zona de residencia era conocida, el 44.3% pertenecía al grupo de tratamiento C, mientras que el 55.7% pertenecía al grupo de tratamiento CR.  Tanto para los  pacientes  del  grupo  C,  como  para  aquéllos  del  grupo  CR,  las proporciones de éstos fueron similares en ambas zonas rural y urbana (Urbana: 66.1% vs. 63.8%, y Rural: 33.9% vs. 36.2%; p=0.67).  (Tabla 4.9.).
 
 

TABLA 4.9.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA (n=144) O CIRUGÍA-RADIOTERAPIA (n=184). CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Mantel-Haenszel   c = Subregión de salud
b = Se excluyeron los casos desconocidos. d = X2  de Pearson

iv. Edad al momento del diagnóstico

    De igual forma que en la comparación anterior, en la tabla 4.10. se puede observar que la distribución de pacientes por edad al momento del diagnóstico es similar en ambos grupos de tratamientos C y CR (p=0.41).
 

v. Etapa del cáncer al momento del diagnóstico

    En términos de las diferentes etapas del cáncer, se encontró que las diferencias mayores entre las proporciones de los pacientes de los grupos de tratamientos C y CR, se encontraron para las etapas regionales (Etapa III: 23.6% vs. 30.4%) y la desconocida (Etapa V: 11.1% vs. 2.2%).  Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0.01).  (Tabla 4.10.).

vi. Localización anatómica del tumor

    En el caso de la variable localización anatómica del tumor al momento del diagnóstico, se encontró que los pacientes con el tumor localizado en la supraglotis, fueron los que presentaron las diferencias mayores entre ambos grupos de tratamientos C y CR (18.7% vs. 27.2%), diferencias que fueron estadísticamente significativas (p=0.02).  (Tabla 4.10.).

vii. Secuencia del tumor

    Para la secuencia del tumor al momento del diagnóstico, se encontró que para un 9.7% del total de pacientes del grupo C, y para un 2.7% del total de pacientes del grupo CR, el cáncer de laringe fue el segundo cáncer primario o mayor que les fue diagnosticado.  Estas diferencias encontradas fueron altamente significativas (p=0.007).  (Tabla 4.10.).

viii. Condición o estado del paciente

    Aunque se encontró que el 56.9% de los pacientes con cáncer de laringe que pertenecía al grupo de tratamiento C, y el 47.3% de éstos que pertenecía al grupo de tratamiento CR, habían fallecido, estas diferencias
 
 

TABLA 4.10.
CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE
LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA (n=144) O CIRUGÍA-RADIOTERAPIA (n=184).
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Pearson
b = Incluye cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado.
c = X2  de Mantel-Haenszel
 
 

TABLA 4.11.
CARACTERÍSTICAS DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE
LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA (n=144) O CIRUGÍA-RADIOTERAPIA (n=184).
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Mantel-Haenszel

no fueron estadísticamente significativas (p=0.08).  (Tabla 4.11.).
 

4.3.3. Comparación entre los pacientes que recibieron solamente radioterapia (Grupo R) y aquéllos que recibieron la combinación cirugía-radioterapia (Grupo CR).

    El total de pacientes con cáncer de laringe considerados para esta última comparación fue de 944.  De estos pacientes, el 80.5% recibió sólo radioterapia como tratamiento para combatir la enfermedad (Grupo R), mientras que el restante 19.5% recibió la combinación de la cirugía y la radioterapia (Grupo CR).

i. Género

    Tanto para los pacientes del grupo R, como para los pacientes del grupo CR, las proporciones de éstos fueron similares para ambos géneros (Femenino: 11.7 vs. 10.3%, y Masculino: 88.3% vs. 89.7%; p=0.60).  (Tabla 4.12.).

ii. Región de salud de residencia

    Luego de comparar las proporciones de pacientes con cáncer de laringe de acuerdo a las diferentes regiones de salud de residencia a las cuales éstos pertenecen, se encontró que las regiones de Mayagüez (9.4% vs. 3.3%) y Ponce (14.9% vs. 26.8%) fueron las regiones que presentaron las diferencias mayores entre las proporciones de pacientes que pertenecían a los grupos de tratamientos R y CR.  Estas diferencias fueron altamente significativas (p=0.001).  (Tabla 4.12.).

iii. Zona de residencia

    Consistente con las comparaciones anteriores, para ambos grupos de tratamientos R y CR se encontró que las proporciones de pacientes en ambas zonas residenciales eran similares (Urbana: 60.9% vs. 63.8%, y Rural: 39.1% vs. 36.2%; p=0.50).  (Tabla 4.12.).

iv. Edad al momento del diagnóstico

    Como se puede observar en la tabla 4.13., la distribución de pacientes por edad al momento del diagnóstico fue similar en ambos grupos de tratamientos R y CR (p=0.26).  En general, el patrón que presenta la edad en ambos grupos de tratamientos es uno ascendente con respecto a la proporción de pacientes.

v. Etapa del cáncer al momento del diagnóstico

    En el caso específico de esta variable, las diferencias más relevantes entre las proporciones de pacientes en ambos grupos de tratamientos fueron para las etapas localizado (Etapa II) y de metástasis
 
 

TABLA 4.12.
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE
A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ RADIOTERAPIA (n=760) O CIRUGÍA-RADIOTERAPIA (n=184).
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Mantel-Haenszel   c = Subregión de salud
b = Se excluyeron los casos desconocidos. d = X2  de Pearson
 

(Etapa IV).  Se encontró que para el 67.3% de los pacientes del grupo R, el cáncer fue diagnosticado en la etapa II.  Sin embargo, una menor proporción de los pacientes del grupo CR presentó el cáncer en esta misma etapa (52.7%).  En contraste, para los pacientes del grupo CR se encontró que el cáncer en la etapa IV era mucho más frecuente que para aquéllos del grupo R (9.3% vs. 2.9%).  Las diferencias encontradas para los grupos de tratamientos R y CR fueron altamente significativas (p<0.001).  (Tabla 4.13.).
 
 

TABLA 4.13.
CARACTERÍSTICAS DEL DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE
A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ RADIOTERAPIA (n=760) O CIRUGÍA-RADIOTERAPIA (n=184).
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Pearson
b = Incluye cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado.
c = X2  de Mantel-Haenszel

vi. Localización anatómica del tumor

    Para  la  variable  localización  anatómica  del  tumor  al  momento del diagnóstico, puede observarse en la tabla 4.13. que las proporciones de pacientes, de acuerdo con las diferentes localizaciones anatómicas del tumor, fueron similares en ambos grupos de tratamientos R y CR (p=0.66).

vii. Secuencia del tumor

    En el caso de la variable que representa a la secuencia del tumor al momento del diagnóstico, se encontró que las proporciones de pacientes cuyo cáncer fue el primer cáncer primario o el segundo cáncer primario o mayor, fueron similares en ambos grupos de tratamientos R y CR (Primer primario: 96.3% vs. 97.3%, y Segundo primario: 3.7% vs. 2.7%; p=0.52).  (Tabla 4.13.).

viii. Condición o estado del paciente

    A pesar de que para aquellos pacientes con cáncer de laringe quienes pertenecen al grupo de tratamiento R, se encontró que el 52.5% de éstos había fallecido, y que para aquéllos que pertenecen al grupo de tratamiento CR, esta proporción fue de 47.3%, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0.20).  (Tabla 4.14.).
 
 

TABLA 4.14.
CARACTERÍSTICAS DEL SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE
A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ RADIOTERAPIA (n=760) O CIRUGÍA-RADIOTERAPIA (n=184).
CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = X2  de Mantel-Haenszel
 

4.4. Descripción de la supervivencia al cáncer de laringe

    Para este estudio, la supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe fue analizada desde la fecha del primer tratamiento administrado hasta la fecha del último seguimiento.  La supervivencia fue analizada en términos de algunas de las variables descritas anteriormente.  Entre las variables demográficas se analizó el género (masculino y femenino).  Entre aquellas variables asociadas al diagnóstico de la enfermedad se analizaron la edad al momento del diagnóstico (<65 años y >65 años), la etapa del cáncer ("in situ", localizada, regional, metástasis y desconocida), la localización anatómica del tumor (glotis, supraglotis, desconocida y otras: cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado), y la secuencia del tumor (primer cáncer primario y segundo cáncer primario o mayor).  Finalmente, entre aquéllas asociadas al tratamiento se analizó la variable que representa a las diferentes combinaciones de tratamientos que fueron administradas a los pacientes estudiados (cirugía, radioterapia, cirugía-radioterapia y otros: ensayo clínico 'doble-ciego', hormonoterapia, y las posibles combinaciones de éstos con la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia).

    La supervivencia al cáncer de laringe fue analizada de dos formas: cruda y ajustada.  De acuerdo con algunos de los estudios revisados, la supervivencia cruda es aquélla en la que todos los pacientes son analizados sin tomar en consideración sus causas de muerte (Futrell et al., 1971; Howell-Burke et al., 1990; Jose et al., 1987; Small et al., 1992).  Por otro lado, la supervivencia ajustada o determinante es aquélla en la cual los pacientes que no murieron de cáncer de laringe son excluidos del análisis.

    Al igual que en otros estudios (Lee et al., 1990; Meredith et al., 1987; Price et al., 1993), en el análisis ajustado del estudio que se presenta en este documento se consideraron además aquellos pacientes que murieron de causas asociadas y posiblemente asociadas al cáncer de laringe.  Según los autores de estos estudios, las enfermedades que afectan a los órganos localizados en la cabeza y el cuello, son causas de muerte que están relacionadas o posiblemente relacionadas al cáncer de laringe, y a otros tipos de cáncer de la cabeza y del cuello.  Además de la laringe, los otros lugares primarios de enfermedades de la cabeza y del cuello, en especial de cáncer, son los siguientes: la nasofaringe, la nariz y los senos paranasales, las glándulas salivares, los labios, la cavidad oral, la orofaringe, la hipofaringe, las glándulas tiroides y paratiroides, y el esófago (Apéndice 4)(Myers, editor, 1991).

    Para ambos análisis de la supervivencia, las observaciones de los pacientes cuya fecha de defunción era desconocida se consideraron como censuradas.  En el análisis crudo se encontró que de un total de 1274 pacientes, 138 (10.8%) no fueron incluidos en el análisis porque el año de tratamiento era desconocido, porque la fecha del primer tratamiento fue mayor que la fecha del último seguimiento, o por ambas razones.  Del total de 1136 pacientes analizados, para 595 (52.4%) las observaciones fueron conocidas, mientras que para 541 (47.6%) éstas fueron censuradas.  En el caso del análisis ajustado, 330 (25.9%) pacientes no fueron incluidos por las mismas razones que en el análisis crudo.  En este caso, del total de 944 pacientes analizados, para 403 (42.7%) las observaciones fueron conocidas, mientras que para 541 (57.3%) éstas fueron censuradas.

    Como parte de los análisis realizados se determinó el estimado de la media de la supervivencia al cáncer de laringe por el método de Kaplan-Meier.  En general, para la mayor parte de las variables estudiadas, estos estimados fueron subestimados, pues éstos pudieron estar determinados por las primeras observaciones de supervivencia, las cuales fueron en su mayoría conocidas.  Se determinaron también las bandas de confianza correspondientes a cada curva de supervivencia determinada por el método de Kaplan-Meier.  Para todas las variables que son discutidas en esta sección, las bandas de confianza se separan poco a poco de la curva de supervivencia a medida que aumenta el intervalo entre el primer tratamiento y la última fecha de seguimiento (Apéndice 5).  Este patrón está dado por la relación directamente proporcional entre el error estándar y el número de años de supervivencia.

    En resumen, el análisis descriptivo de la supervivencia reveló, en primer lugar, que las probabilidades de supervivencia de los pacientes de los géneros femenino y masculino fueron similares (Media de supervivencia cruda: 5.6 vs. 5.6, Supervivencia cruda a los 5 años: 51% vs. 49%; Media de supervivencia ajustada: 6.2 vs. 6.1, Supervivencia ajustada a los 5 años: 59% vs. 57%).

    Por otro lado, en relación a las variables asociadas al diagnóstico, para la variable edad al momento del diagnóstico, los pacientes más jóvenes (<65 años) demostraron probabilidades de supervivencia más altas que aquéllos más viejos (³65 años) (Media de supervivencia cruda: 6.4 vs. 5.0, Supervivencia cruda a los 5 años: 55% vs. 43%; Media de supervivencia ajustada: 6.4 vs. 5.7, Supervivencia ajustada a los 5 años: 60% vs. 50%).  En cuanto a la variable etapa del cáncer, se encontró que aquellos pacientes cuyos tumores fueron diagnosticados en etapas tempranas (I y II), presentaron mayores probabilidades de supervivencia al cáncer de laringe que aquéllos cuyos tumores fueron diagnosticados en etapas avanzadas (III y IV) (Media de supervivencia cruda: 7.2 y 6.8 vs. 3.1 y 2.7, Supervivencia cruda a los 5 años: 68% y 60% vs. 24% y 19%; Media de supervivencia ajustada: 6.2 y 7.3 vs. 3.5 y 2.0, Supervivencia ajustada a los 5 años: 79% y 68% vs. 29% y 20%).  En el caso de la localización anatómica del tumor, la mayor probabilidad de supervivencia se encontró entre los pacientes a los cuales se les diagnosticó el tumor en la glotis al compararlos con aquéllos a los cuales se les diagnosticó el tumor en la supraglotis y otras localizaciones anatómicas (cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado) (Media de supervivencia cruda: 6.8 vs. 3.5 y 3.0, Supervivencia cruda a los 5 años: 60% vs. 25% y 30%; Media de supervivencia ajustada: 7.5 vs. 3.4 y 3.6, Supervivencia ajustada a los 5 años: 68% vs. 29% y 38%).  En lo que se refiere a la secuencia del tumor, la probabilidad de supervivencia fue mayor para aquellos pacientes cuyo cáncer de laringe fue el primer cáncer primario al compararlos con aquéllos cuyo cáncer de laringe fue el segundo cáncer primario o mayor (Media de supervivencia cruda: 5.7 vs. 3.3, Supervivencia cruda a los 5 años: 49% vs. 29%; Media de supervivencia ajustada: 6.3 vs. 3.6, Supervivencia ajustada a los 5 años: 57% vs. 38%).

    Finalmente, en el caso de la variable tratamiento, para aquellos pacientes a quienes se les administró radioterapia (Grupo R) o el tratamiento combinado de cirugía y radioterapia (Grupo CR), la probabilidad de supervivencia de éstos fue mayor que aquélla de los pacientes a quienes se les administró cirugía (Grupo C) (Media de supervivencia cruda: 5.7 y 5.6 vs. 5.0, Supervivencia cruda a los 5 años: 49% y 53% vs. 41%; Media de supervivencia ajustada: 6.3 y 6.2 vs. 5.2, Supervivencia ajustada a los 5 años: 56% y 60% vs. 49%).  La información obtenida para las diferentes variables que fueron discutidas, y sus correspondientes curvas de supervivencia, pueden ser observadas con más detalle en el Apéndice 5.

4.5. Comparación de la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe por tipo de tratamiento administrado

    En esta sección se discute el análisis comparativo de la experiencia de supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe, de acuerdo con los tipos de tratamientos que les fueron administrados.  Entre los grupos de pacientes analizados se encuentran los pacientes a quienes se les administró cirugía (Grupo C), radioterapia (Grupo R), o el tratamiento combinado de la cirugía y la radioterapia (Grupo CR), los cuales fueron comparados entre sí.  En todas las comparaciones se ajustó por la variable causa de muerte.  Para realizar las comparaciones de la supervivencia al cáncer de laringe se utilizó la prueba "log-rank".  Además, para comparar la experiencia relativa de supervivencia de los grupos, se calculó la razón de riesgo ("hazard ratio").  Esta última se interpreta como el riesgo de morir en cualquier tiempo que tiene un individuo de un grupo al compararlo con un individuo de otro grupo.  Para evitar confusiones entre las diferentes pruebas estadísticas realizadas, para medir la experiencia relativa de supervivencia la razón de riesgo fue identificada por RR.

    Para que la prueba "log-rank" sea válida, las curvas que representan a la experiencia de supervivencia no pueden cruzarse.  Para poder comparar estas curvas, fue necesario estratificar por alguna de las variables estudiadas.  Según algunos de los estudios revisados, entre las variables más utilizadas para realizar análisis estratificado están la etapa del cáncer (Barra et al., 1990; Chacko et al., 1983; Graeber et al., 1978; Soo et al., 1988) y la localización anatómica del tumor (Robin et al., 1991; Sandberg et al., 1990; Vermund et al., 1990).  En este estudio, se estratificó por ambas variables individualmente.  Los hallazgos encontrados para cada una de las variables y sus estratos son discutidos en cada uno de los análisis comparativos.

4.5.1. Comparación de la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe de los pacientes de los grupos C y R.

    En el caso específico de este análisis, sólo 746 (58.6%) pacientes constituyeron el grupo de análisis en esta sección.  Los 528 (41.4%) pacientes restantes fueron excluidos del análisis porque se les administró otro tipo de tratamiento, o porque su información no estaba completa.  De los pacientes considerados en este análisis, a 123 (16.5%) se les administró sólo cirugía (Grupo C), mientras que a los restantes 623 (83.5%) se les administró sólo radioterapia (Grupo R).  Al comparar la experiencia relativa de supervivencia de ambos grupos de tratamientos, se encontró que los pacientes del grupo de tratamiento R presentaron mayores probabilidades de supervivencia que aquéllos del grupo de tratamiento C (RR=0.74, IC 95%: 0.56-0.98; p=0.03).  (Tablas 4.15.).

4.5.1.1. Etapas del cáncer

    Los hallazgos encontrados para los pacientes quienes pertenecen a los grupos de tratamientos C y R son discutidos a continuación, de acuerdo con las etapas en las cuales el cáncer de laringe les fue diagnosticado.  (Tabla 4.15.A.).

i. "In situ" (Etapa I)

 El total de pacientes con cáncer de laringe en la etapa "in situ" (Etapa I) que pertenecían a los grupos de tratamientos C y R, fue de 32.  De este total de pacientes, el 18.7% pertenecía al grupo C, mientras que el restante 81.3% pertenecía al grupo R.  Para los pacientes del grupo C se encontró que la media de la supervivencia fue de 1.9 años, con una desviación estándar que no pudo ser calculada debido a que no hubo información suficiente.  Por otro lado, para aquellos pacientes del grupo R, se encontró que la media de la supervivencia ajustada fue mayor que la obtenida por los pacientes del grupo C (6.2 años, DE=2.3).  (Tabla 4.15.A.).

    En este caso el estimado para la prueba "log-rank" no fue calculado debido a que la información disponible no fue suficiente.  La cantidad de datos censurados en el grupo de tratamiento C no permitió que se pudiera calcular este estimado (83.3%).  Por consiguiente, la gráfica que representa a los pacientes con cáncer de laringe en la etapa I, quienes pertenecían a los grupos de tratamientos C y R, no fue creada.

ii. Localizado (Etapa II)

    En el caso de la etapa en la cual el tumor se encontraba localizado en la laringe (Etapa II), el total de pacientes con el tumor diagnosticado en esta etapa, quienes pertenecían a los grupos C y R, fue de 504.  De este total, el 13.1% pertenecía al grupo C, mientras que el restante 86.9% pertenecía al grupo R.  En la tabla 4.15.A. y la gráfica 4.1.A. se puede
 
 

TABLAS 4.15.
COMPARACIÓN DE LA EXPERIENCIA DE SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA O RADIOTERAPIAa, ESTRATIFICANDO POR LAS VARIABLES ETAPA DEL TUMOR Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DEL TUMOR. CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

A. Etapa del tumor:

B. Localización anatómica del tumor:

 a = Razón de riesgo (RR): 0.74, IC 95%: 0.56-0.98; p=0.034.
 b = Prueba "log-rank".
 c = No fue calculado debido a que no había información suficiente.
 d = Este estimado está sesgado, pues la última observación fue censurada.
 e = Este estimado no es válido debido a que las curvas de supervivencia, obtenidas para ambos tipos de tratamientos, se
       cruzan (Gráficas 4.1. y 4.2.) o la información relacionada no es suficiente.
 f = Incluye los cartílagos laríngeos, la subglotis y el tumor solapado.


 

observar que la supervivencia de los pacientes del grupo R fue un poco más alta que aquélla del grupo C, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 6.2 años vs. 7.4 años; p=0.07).

iii. Regionales (Etapa III)

    Un total de 153 pacientes con el tumor regionalizado en la laringe (Etapa III), pertenecían al grupo C (18.3%) o al grupo R (81.7%).  En la tabla 4.15.A. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo C fue similar a la supervivencia de aquéllos del grupo R (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 2.5 años vs. 2.9 años).  Al comparar las curvas de superviencia de los grupos C y R se encontró que no habían diferencias estadísticamente significativas (p=0.56).  Desafortunadamente, el estimado calculado para comparar las curvas no es válido debido a que éstas se cruzan (Gráfica 4.1.B.).

iv. Metástasis (Etapa IV)

    La etapa de metástasis (Etapa IV) fue la etapa en la cual se encontraba el tumor en 30 pacientes quienes pertenecían al grupo C (33.3%) y al grupo R (66.7%).  Para esta etapa, en la tabla 4.15.A. y la gráfica
4.1.C. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo C fue significativamente más alta que la supervivencia de aquéllos del grupo R (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 3.6 años vs. 0.95 años, p=0.001).

v. Desconocida (Etapa V)

    Un total de 27 pacientes, cuya etapa del tumor al momento diagnóstico fue desconocida (Etapa V), pertenecían al grupo C (48.1%) o al grupo R (51.9%).  En la tabla 4.15.A. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo C fue similar a la supervivencia de aquéllos del grupo R (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 2.5 años vs. 2.1 años).  Al comparar las curvas de supervivencia de los grupos C y R se encontró que no habían diferencias estadísticamente significativas (p=0.83).  Para estos pacientes el estimado calculado para comparar las curvas no es válido debido a que éstas se cruzan (Gráfica 4.1.D.).

4.5.1.2. Localización anatómica del tumor

    A continuación se discuten los hallazgos encontrados para aquellos pacientes con cáncer de laringe que pertenecen a los grupos C y R, de acuerdo con la localización anatómica del tumor.  (Tabla 4.15.B.).

i. Glotis

    El total de pacientes con cáncer de laringe localizado en la glotis que pertenecían a los grupos C y R, fue de 498.  De este total de pacientes, el 16.3% pertenecía al grupo C, mientras que el restante 83.7% pertenecía al grupo R.  En la tabla 4.15.B. y en la gráfica 4.2.A. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo R fue significativamente más alta que aquélla del grupo C (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 5.8 años vs. 7.7 años, p=0.001).

ii. Supraglotis

    En el caso de la supraglotis, el total de pacientes con cáncer de laringe en esta localización anatómica quienes pertenecían a los grupos de tratamientos C y R, fue 169.  De este total, el 12.4% pertenecía al grupo C,  mientras  que  el  restante  87.6%  pertenecía  al  grupo  R.   En  la tabla 4.15.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo R fue un poco más alta que aquélla del grupo C, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 2.3 años vs. 3.3 años, p=0.57).  Una vez más, el estimado calculado para comparar las curvas no es válido debido a que éstas se cruzan.  En la gráfica 4.2.B. puede observarse este cruce de las curvas entre los dos y los tres años de supervivencia.

iii. Otras localizaciones anatómicas

    En el grupo que recoge a las otras localizaciones anatómicas se incluyeron a la subglotis, a los cartílagos laríngeos y a la laringe con el tumor solapado.  A un total de 31 pacientes se les diagnosticó la enfermedad en estas localizaciones anatómicas y pertenecían a los grupos C (12.9%) o R (87.1%).  En este caso, en la tabla 4.15.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo R fue más alta que aquélla del grupo C, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos de tratamientos se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 0.85 años vs. 3.1 años, p=0.61).  Desafortunadamente, una vez más el estimado calculado para la prueba "log-rank" no es válido debido a que las curvas de supervivencia de los grupos de tratamientos C y R se cruzan (Gráfica 4.2.C.).

iv. Localización anatómica no especificada

    La localización anatómica del tumor al momento del diagnóstico de la  enfermedad no fue especificada para 48 pacientes quienes pertenecían a los grupos C (35.4%) o R (64.6%).  En la tabla 4.15.B. y la gráfica 4.2.D. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo C fue similar a la supervivencia de aquéllos del grupo R (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo R: 3.0 años vs. 2.5 años).  Al comparar las curvas de supervivencia de los grupos C y R se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0.17).

4.5.2. Comparación de la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe de los pacientes de los grupos C y CR.

    Para este análisis, se encontró que del total de pacientes considerados en el estudio (n=1274), 278 (21.8%) de éstos fueron analizados en esta sección.  Al igual que en el análisis anterior, los 996 (78.2%) pacientes restantes fueron excluidos porque se les administró otro tipo de tratamiento o su información estaba incompleta.  Del total de 278 pacientes considerados, a 123 (44.2%) se les administró sólo cirugía (Grupo C), mientras que a 155 (55.8%) se les administró el tratamiento combinado de cirugía y radioterapia (Grupo CR).  Luego de comparar la experiencia relativa de supervivencia de ambos grupos de tratamientos, se encontró que los pacientes del grupo CR presentaron mayores probabilidades de supervivencia que aquéllos del grupo C (RR=0.68, IC 95%: 0.47-0.97; p=0.03).  (Tablas 4.16.).

4.5.2.1. Etapas del cáncer

    En esta sección se discuten los hallazgos encontrados para los pacientes quienes pertenecían a los grupos de tratamientos C y CR, de acuerdo con las etapas en las cuales el cáncer de laringe les fue diagnosticado.  (Tabla 4.16.A.).

i. "In situ" (Etapa I)

    Un total de 16 pacientes con cáncer de laringe en la etapa "in situ" (Etapa I) pertenecían a los grupos de tratamientos C (37.5%) o CR (62.5%).  Para aquellos pacientes del grupo C se encontró que el estimado de la media de la supervivencia fue de 1.9 años, mientras que para aquéllos del grupo CR este estimado fue de 0.4 años.  En ambos casos el error estándar no pudo ser calculado debido a que no hubo información suficiente.  (Tabla 4.16.A.).

    En este caso el estimado para comparar la experiencia de ambos grupos de tratamientos no fue calculado debido a que la información disponible no fue suficiente.  La cantidad de datos censurados en ambos grupos de tratamientos C y CR no permitió que se pudiera calcular el estimado para la prueba "log-rank" (83.3% y 90.0%).  Por consiguiente, la gráfica que representa a la experiencia de supervivencia, para los tratamientos estudiados en esta sección, no fue creada.

ii. Localizado (Etapa II)

    Para la etapa en la que el tumor se encontraba localizado en la laringe (Etapa II), 66 pertenecían al grupo C (44.3%), mientras que 83 pertenecían al grupo CR (55.7%).  En la tabla 4.16.A. y la gráfica 4.3.A.

TABLAS 4.16.
COMPARACIÓN DE LA EXPERIENCIA DE SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE A QUIENES
SE LES ADMINISTRÓ CIRUGÍA O CIRUGÍA-RADIOTERAPIAa, ESTRATIFICANDO POR LAS VARIABLES ETAPA DEL TUMOR Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DEL TUMOR.  CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

A. Etapa del tumor:

B. Localización anatómica del tumor:

 a = Razón de riesgo (RR): 0.68, IC 95%: 0.47-0.97; p=0.034.
 b = Prueba "log-rank".
 c = No fue calculado debido a que no había información suficiente.
 d = Este estimado está sesgado, pues la última observación fue censurada.
 e = Este estimado no es válido debido a que las curvas de supervivencia, obtenidas para ambos tipos de tratamientos, se cruzan (Gráficas 4.3. y 4.4.) o la información relacionada no es suficiente.
 f = Incluye los cartílagos laríngeos, la subglotis y el tumor solapado.

se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue un poco más alta que aquélla del grupo C, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos de tratamientos se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo CR: 6.2 años vs. 7.0 años, p=0.13).

iii. Regionales (Etapa III)

    Setenta y tres pacientes (73) pertenecían a los grupos de tratamientos C (38.4%) o CR (61.6%), y se les diagnosticó el cáncer de laringe cuando el tumor estaba regionalizado en este órgano (Etapa III).  En la tabla 4.16.A. y la gráfica 4.3.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue más alta que la supervivencia de aquéllos del grupo C, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos de tratamiento se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo CR: 2.5 años vs. 4.8 años, p=0.16).

iv. Metástasis (Etapa IV)

    Para un total de 23 pacientes que pertenecían a los grupos de tratamientos  C  (43.5%)  o  CR  (56.5%),   el  cáncer  de  laringe  fue diagnosticado en la etapa de metástasis (Etapa IV).  Para esta etapa, en la tabla 4.16.A. y la gráfica 4.3.C. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo C fue un poco más alta que aquélla del grupo CR, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos de tratamientos se encontró que no habían diferencias estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo CR: 3.6 años vs. 2.3 años, p=0.22).

v. Desconocida (Etapa V)

    La etapa del tumor al momento diagnóstico fue desconocida (Etapa V), para 13 pacientes que pertenecían al grupo de tratamiento C (76.5%) y para 4 pacientes que pertenecían al grupo de tratamiento CR (23.5%).  Entre aquellos pacientes del grupo C, el estimado de la media de la supervivencia ajustada fue de 2.5 años con una desviación estándar de 2.1 años, mientras que entre los pacientes del grupo CR, este estimado no fue calculado debido a que la información de los mismos no fue suficiente (Tabla 4.16.A.).  La cantidad de datos censurados en el grupo de tratamiento CR no permitió que se pudiera calcular este estimado (90.0%).  Por consiguiente, las curvas de supervivencia para los grupos de tratamientos C y CR no pudieron ser comparadas.

4.5.2.2. Localización anatómica del tumor

    En esta sección se discuten los hallazgos encontrados para los pacientes con cáncer de laringe que pertenecían a los grupos de tratamientos C o CR, de acuerdo con la localización anatómica del tumor.  (Tabla 4.16.B.).

i. Glotis

    Del total de 176 pacientes con cáncer de laringe localizado en la glotis, un 46.0% de éstos pertenecía al grupo C, mientras que un 54.0% pertenecía al grupo CR.  En la tabla 4.16.B. y la gráfica 4.4.A. se puede observar  que  la  supervivencia  de  los  pacientes  del  grupo  CR  fue significativamente más alta que la supervivencia de aquéllos del grupo C (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo CR: 5.8 años vs. 7.2 años, p=0.02).

ii. Supraglotis

    Para la supraglotis, se encontró que a 63 pacientes se les diagnosticó el cáncer de laringe en esta localización anatómica.  De este total, el 33.3% de los pacientes pertenecía al grupo de tratamiento C, mientras que el restante 66.7% pertenecía al grupo de tratamiento CR.  En la tabla 4.16.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue más alta que aquélla del grupo C, sin embargo, luego de comparar las curvas de supervivencia de los grupos de tratamientos se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo CR: 2.3 años vs. 3.8 años, p=0.78).  Una vez más, el estimado calculado para la prueba "log-rank" no es válido debido a que las curvas de supervivencia de ambos tratamientos C y CR se cruzan (Gráfica 4.4.B.).

iii. Otras localizaciones anatómicas

    El grupo que comprende a las otras localizaciones anatómicas está compuesto por la subglotis, los cartílagos laríngeos y la laringe con el tumor solapado.  De un total de 14 pacientes con el tumor en estas localizaciones anatómicas, el 28.6% de éstos pertenecía al grupo C, mientras  que  el  restante  71.4%  pertenecía  al  grupo  CR.    En  la tabla 4.16.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue más alta que aquélla del grupo C, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de los grupos de tratamientos se encontró que no habían diferencias estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo CR: 0.85 años vs. 4.1 años, p=0.81).  Desafortunadamente, una vez más el estimado calculado para la prueba "log-rank" no es válido debido a que las curvas de supervivencia se cruzan (Gráfica 4.4.C.).

iv. Localización anatómica no especificada

    La localización anatómica del tumor al momento del diagnóstico de la enfermedad no fue especificada para 25 pacientes que pertenecían a los grupos C (68.0%) o CR (32.0%).  En la tabla 4.16.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue más alta que aquélla del grupo C, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos de tratamientos se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo C vs. Grupo CR: 3.0 años vs. 6.1 años, p=0.19).  En este caso, el estimado calculado para comparar las curvas tampoco fue válido debido a que éstas se cruzan (Gráfica 4.4.D.).

4.5.3. Comparación de la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe de los pacientes de los grupos R y CR.

    En el caso específico de este análisis, del total de pacientes considerados en el estudio (n=1274), 623 (80.1%) de éstos fueron analizados en esta sección.  De igual forma que para los análisis comparativos anteriores, los 155 (19.9%) pacientes restantes fueron excluidos porque se les administró otro tipo de tratamiento, o su información estaba incompleta.  Del total de pacientes considerados para este análisis, a 758 (80.5%) se les administró solamente radioterapia (Grupo R), mientras que a 155 (19.5%) se les administró el tratamiento combinado de cirugía y radioterapia (Grupo CR).  Al comparar la experiencia relativa de supervivencia de ambos grupos de tratamientos, se encontró que aquellos pacientes del grupo CR presentaron una probabilidad de supervivencia similar a la de aquéllos del grupo R (RR=0.92, IC 95%: 0.69-1.22; p=0.57).  (Tablas 4.17.).

4.5.3.1. Etapas del cáncer

    A continuación se discuten los hallazgos encontrados para los pacientes que pertenecían a los grupos de tratamientos R y CR.  Los hallazgos son discutidos de acuerdo con las etapas en las cuales el cáncer de laringe fue diagnosticado en los pacientes.  (Tabla 4.17.A.).

i. "In situ" (Etapa I)

    Treinta y seis (36) pacientes con cáncer de laringe en la etapa "in situ" (Etapa I) pertenecían a los grupos de tratamientos R (72.2%) o CR (27.8%).  En el caso de los pacientes del grupo R se encontró que el estimado de la media de la supervivencia fue de 6.2 años con una desviación estándar de 2.3 años, mientras que para aquéllos del grupo CR este estimado fue de 0.4 años.  Para los segundos, el error estándar no pudo ser calculado debido a que no hubo información suficiente.  (Tabla 4.17.A.).

    Al igual que en las comparaciones anteriores, el estimado calculado para comparar las curvas de supervivencia de estos grupos no fue calculado debido a que la información disponible no fue suficiente.  Una vez más la cantidad de datos censurados entre los pacientes del grupo CR no permitió que el estimado de la prueba log-rank" pudiera ser calculado (90.0%).  Por consiguiente, la gráfica que representa a las curvas de supervivencia para los grupos de tratamientos R y CR no fue creada.

ii. Localizado (Etapa II)

    En cuanto a la etapa en la cual el tumor se encontraba localizado en la laringe (Etapa II), 521 pacientes presentaron el tumor en esta etapa y pertenecían al grupo de tratamiento R (84.1%) o al grupo de tratamiento CR (15.9%).  En la tabla 4.17.A. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo R fue similar a la supervivencia de aquéllos del grupo CR (Medias de supervivencia Grupo R vs. Grupo CR: 7.4 años vs. 7.0 años).  Luego de comparar las curvas de supervivencia de los grupos se encontró que no habían diferencias estadísticamente significativas (p=0.84).  La gráfica 4.5.A. demuestra que el estimado calculado para comparar las curvas de supervivencia de los grupos R y CR no es válido, debido a que éstas se cruzan.

iii. Regionales (Etapa III)

    A un total de 170 pacientes se les diagnosticó la enfermedad cuando el tumor se encontraba regionalizado en el órgano (Etapa III), y pertenecían a los grupos R (73.5%) o CR (26.5%).  En la tabla 4.17.A. y la gráfica 4.5.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue significativamente más alta que la supervivencia de aquéllos del grupo R (Medias de supervivencia Grupo R vs. Grupo CR: 2.9 años vs. 4.8 años, p=0.02).
 
 

TABLAS 4.17.
COMPARACIÓN DE LA EXPERIENCIA DE SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS CON CÁNCER DE LARINGE A QUIENES SE LES ADMINISTRÓ RADIOTERAPIA O CIRUGÍA-RADIOTERAPIAa, ESTRATIFICANDO POR LAS VARIABLES ETAPA DEL TUMOR Y LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DEL TUMOR.  CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

A. Etapa del tumor:

B. Localización anatómica del tumor:

 a = Razón de riesgo (RR): 0.92, IC 95%: 0.69-1.22; p=0.565.
 b = Prueba "log-rank".
 c = Este estimado está sesgado, pues la última observación fue censurada.
 d = No fue calculado debido a que no había información suficiente.
 e = Este estimado no es válido debido a que las curvas de supervivencia, obtenidas para ambos tipos de tratamientos, se cruzan (Gráficas 4.5 y 4.6.) o la información relacionada no es suficiente.
 f = Incluye los cartílagos laríngeos, la subglotis y el tumor solapado.

iv. Metástasis (Etapa IV)

    A un total de 33 pacientes que pertenecían al grupo de tratamiento R (60.6%) o al grupo de tratamiento CR (39.4%), el cáncer de laringe les fue diagnosticado cuando el tumor se encontraba en la etapa de metástasis
(Etapa IV).  En la tabla 4.17.A. y la gráfica 4.5.C. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue significativamente más alta que la supervivencia de aquéllos del grupo R (Medias de supervivencia Grupo R vs. Grupo CR: 0.95 años vs. 2.3 años, p=0.02).

v. Desconocida (Etapa V)

    La etapa del tumor al momento diagnóstico fue desconocida (Etapa V) para 18 pacientes, de los cuales 14 (77.8%) pertenecían al grupo R, mientras 4 (22.2%) pertenecían al grupo CR.  Para los pacientes del grupo R, el estimado de la media de la supervivencia ajustada fue de 2.1 años con una desviación estándar de 1.3 años, mientras que para aquéllos del grupo CR, este estimado no fue calculado debido a que la información de los mismos no estaba completa (Tabla 4.17.A.).  Una vez más, la cantidad de datos censurados entre los pacientes del grupo de tratamiento CR no permitió que este estimado pudiera ser calculado (90.0%).  Por consiguiente, la supervivencia de los pacientes de cada uno de los grupos de tratamientos R y CR no pudo ser comparada.

4.5.3.2. Localización anatómica del tumor

    Los hallazgos encontrados para los pacientes con cáncer de laringe que pertenecían a los grupos de tratamientos R o CR son discutidos a continuación, de acuerdo con la localización anatómica del tumor.  (Tabla 4.17.B.).

i. Glotis

    Un total de 512 pacientes con cáncer de laringe localizado en la glotis pertenecían a los grupos de tratamientos R (81.4%) o CR (18.6%).  En la tabla 4.17.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo R fue similar a la supervivencia de aquéllos del grupo CR (Medias de supervivencia Grupo R vs. Grupo CR: 7.7 años vs. 7.2 años).  Al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos se encontró que no habían diferencias estadísticamente significativas (p=0.84).  La gráfica 4.6.A. demuestra que las curvas de supervivencia de ambos grupos de tratamientos R y CR se cruzan.  Como se ha discutido anteriormente, esto significa que la estadística obtenida para la prueba "log-rank" no es válida.

ii. Supraglotis

    En el caso de la supraglotis, se encontró que a 190 pacientes se les diagnosticó el cáncer de laringe en esta localización anatómica.  De este total de pacientes, el 77.9% pertenecía al grupo de tratamiento R, mientras que el restante 22.1% de éstos pertenecía al grupo de tratamiento CR.  En la tabla 4.17.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo R fue similar la supervivencia de aquéllos del grupo CR (Medias de supervivencia Grupo R vs. Grupo CR: 3.3 años vs. 3.8 años).  Al comparar las curvas de supervivencia de los grupos se encontró que no habían diferencias estadísticamente significativas (p=0.29).  Desafortunadamente,  una vez más el estimado calculado para comparar las curvas de supervivencia no es válido debido a que éstas se cruzan (Gráfica 4.6.B.).

iii. Otras localizaciones anatómicas

    Del total de 37 pacientes con el tumor en aquellas localizaciones anatómicas denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado), un 73.0% de éstos pertenecía al grupo de tratamiento R, mientras que un 27.0% pertenecía al grupo de tratamiento CR.  En la tabla 4.17.B. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue un poco más alta que la supervivencia de aquéllos del grupo R, sin embargo, al comparar las curvas de supervivencia de estos grupos se encontró que las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Medias de supervivencia Grupo R vs. Grupo CR: 3.1 años vs. 4.1 años, p=0.20).  Una vez más, el estimado calculado para la prueba "log-rank" no es válido debido a que las curvas de supervivencia se cruzan (Gráfica 4.6.C.).

iv. Localización anatómica no especificada

    Para un total de 39 pacientes que pertenecían al grupo de tratamiento R (79.5%) o al grupo de tratamiento CR (20.5%), la localización anatómica del tumor al momento del diagnóstico de la enfermedad no fue especificada. En la tabla 4.17.B. y la gráfica 4.6.D. se puede observar que la supervivencia de los pacientes del grupo CR fue significativamente más alta que la supervivencia de aquéllos del grupo R (Medias de supervivencia Grupo R vs. Grupo CR: 2.5 años vs. 6.1 años, p=0.04).

4.6. Factores asociados a la supervivencia al cáncer de laringe.

    Para determinar cuáles factores están asociados a la supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe, se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox (1972).  El propósito principal de este análisis es determinar cuál modelo de riesgos proporcionales es el que explica mejor la situación de supervivencia de los pacientes estudiados.  En la sección 3.6.3.4. se ofrece una explicación más detallada de este método.

    En el modelo que fue evaluado, se consideraron las siguientes variables: género, zona de residencia, edad al momento del diagnóstico, etapa del cáncer, localización anatómica del tumor y tratamiento administrado.  Excepto la variable que representa al tratamiento administrado a los pacientes, las otras variables fueron definidas en la sección 3.6.3.4.  La variable tratamiento fue definida de la siguiente manera: 0 = Radioterapia o Cirugía-radioterapia, y 1 = Cirugía.  Para que las variables fueran consideradas en el modelo, las mismas necesitaban cumplir con el criterio de los riesgos proporcionales.  Para que una variable cumpliera con este criterio era necesario que las diferencias relativa y absoluta entre los riesgos fueran constantes.  Para evaluar la validez del supuesto de riesgos proporcionales de cada variable se realiza una prueba específica, la cual es explicada en detalle en la sección 3.6.3.4.

    En la tabla 4.18. se presenta la evaluación del supuesto de riesgos proporcionales para las variables consideradas en el modelo de regresión de Cox (1972).  De todas las variables consideradas, sólo para aquélla que representa a las etapas del cáncer, el supuesto de riesgos proporcionales
 
 

TABLA 4.18.
EVALUACIÓN DEL SUPUESTO DE RIESGOS PROPORCIONALES PARA LAS VARIABLES CONSIDERADAS EN EL MODELO DE COX (1972).

a = X2  de Wald

no fue válido (p=0.007).  Por consiguiente, en el modelo se estratificó por esta variable.

    Las variables en el modelo fueron incluidas en el orden siguiente: variable asociada al tratamiento, variables asociadas al diagnóstico (localización anatómica del tumor, secuencia del tumor y edad), variables demográficas (zona de residencia y género) y variables que representan a las interacciones.  La primera variable (tipo de tratamiento) es la variable de interés principal en el modelo, mientras que las otras son las variables de ajuste.  Para evaluar el modelo de regresión de riesgos proporcionales se utilizó el procedimiento PHREG del programa estadístico computadorizado SAS (SAS Institute, Inc., 1990).

    Para determinar cuál es el mejor ajuste del modelo de regresión de riesgos proporcionales, se determinó en primer lugar el valor de la estadística -2logL correspondiente al modelo que incluye a todas las variables estudiadas y sus interacciones (Modelo 1) (Tabla 4.19.).  A este modelo se le restaron todas aquellas variables que representan a las interacciones.   Se  encontró  que  al  menos  una  de  éstas  no  podía ser eliminada, pues era necesaria para explicar la supervivencia al cáncer de laringe (X2(15)=25.811, p=0.04).  Por consiguiente, se procedió a eliminar estas variables del modelo por grupos, comenzando con la última.

    Como puede observarse en la tabla 4.19. se encontró que ninguna de las variables que fueron eliminadas eran necesarias para explicar la supervivencia al cáncer de laringe hasta llegar al grupo de las interacciones asociadas al tratamiento (Modelo 7), entre las cuales al menos una era necesaria.  Entre estas variables se encontró que las interacciones entre el tratamiento y la zona de residencia (p=0.002), y entre el tratamiento y la localización anatómica del tumor (p=0.007), eran necesarias para explicar la supervivencia al cáncer de laringe de los pacientes estudiados.
 Luego de que las variables que representan a las interacciones fueron evaluadas, se procedió a eliminar del modelo las variables género, edad y secuencia del tumor, en ese mismo orden.  Entre las mismas se encontró que sólo la secuencia del tumor era un factor importante para explicar la supervivencia al cáncer de laringe (p=0.03).  Por lo tanto, el modelo final  estuvo  compuesto  por  las  siguientes  variables:  tratamiento, localización anatómica del tumor, secuencia del tumor, zona de residencia, tratamiento-localización anatómica del tumor, y tratamiento-zona de residencia.  Las variables tratamiento, localización anatómica del tumor y zona de residencia no fue necesario evaluarlas debido a que, según el principio jerárquico (Collett, 1994), cuando un modelo contiene una variable de interacción, aquellas variables que están relacionadas a la misma deben ser incluidas en el modelo.  Estas variables que interactúan no deben ser interpretadas por sí solas debido a que el efecto de las mismas  puede  estar  afectado  por  la  variable  que  representa  a  su interacción.
 


TABLA 4.19.
EVALUACIÓN DEL MODELO DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX (1972) PARA LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS
CON CÁNCER DE LARINGE.  CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = Se estratificó por la variable etapa del tumor.
b = Diferencia entre los valores -2logL obtenidos para cada uno de los modelos que son comparados.  Esta diferencia tiene una distribución X2 .  P: modelo al cual se le eliminarán las variables que serán evaluadas; I: modelo que resulta luego de que se eliminan las variables que están siendo evaluadas.
c = Grados de libertad.  Diferencia entre el número de variables independientes en P e I.
d = T: Tratamiento  ST: Secuencia del tumor ZR: Zona de residencia
  LA: Localización anatómica E: Edad  G: Género
e = Modelo final = Tratamiento + Localización anatómica + Secuencia del tumor + Zona de residencia + (Tratamiento × Localización anatómica) + (Tratamiento × Zona de residencia).
 

    En la tabla 4.20. se presentan las variables que resultaron necesarias para explicar la supervivencia de los pacientes con cáncer de laringe que fueron estudiados.  En el caso de la variable que representa al tratamiento, se encontró que los pacientes a quienes se les administró cirugía y aquéllos a quienes se les administró radioterapia o cirugía-radioterapia presentaron un riesgo de morir de cáncer de laringe similar (HR=1.05, IC 95%: 0.61-1.78; p=0.87).  Para la variable localización anatómica del tumor se encontró que aquellos pacientes a quienes se les diagnosticó el cáncer de laringe en aquellas localizaciones anatómicas denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis, supraglotis y tumor solapado), presentaron aproximadamente 2 veces más riesgo de morir de la enfermedad que aquéllos a quienes se les diagnosticó la enfermedad en la glotis (HR=2.06, IC 95%: 1.52-2.78; p=0.0001).  Por otro lado, al igual que para la variable tratamiento, para la variable zona de residencia se encontró que los pacientes que residían en la zonas rural y urbana, presentaron un riesgo similar (HR=1.10, IC 95%: 0.85-1.42; p=0.48).  La interpretación de los resultados obtenidos para estas variables que interactúan debe ser tomada con mucho cuidado, pues, como se mencionó anteriormente, el efecto de estas variables puede estar afectado por las variables que representan a las diferentes interacciones.

    Para la variable secuencia del tumor se encontró que aquellos pacientes para quienes el cáncer de laringe fue el segundo cáncer primario o mayor, presentaron aproximadamente 2 veces más riesgo de morir de la enfermedad que aquéllos para quienes el cáncer de laringe fue el primer cáncer primario (HR=1.78, IC 95%: 1.11-2.86; p=0.02).
 
 

TABLA 4.20.
MODELO FINAL DE RIESGOS PROPORCIONALES DE COX (1972) PARA LA SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES PUERTORRIQUEÑOS
CON CÁNCER DE LARINGE.  CASOS REPORTADOS AL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER DE PUERTO RICO DURANTE 1980-1991.

a = Se estratificó por la variable etapa del tumor.
b = Tratamiento: Cirugía vs. Radioterapia o Cirugía-radioterapia
  Localización anatómica: Otras (cartílagos laríngeos, subglotis, supraglotis y tumor solapado) vs. Glotis
  Secuencia del tumor: 2do cáncer primario o mayor vs. 1er cáncer primario
  Zona de residencia: Rural vs. Urbana
  Tratamiento * Localización anatómica: Cirugía y Otras vs. Las otras combinaciones de las categorías de estas variables
  Tratamiento * Zona de residencia: Cirugía y Rural vs. Las otras combinaciones de las categorías de estas variables
c = X2  de Wald.

    En el estudio se encontró que las interacciones entre el tratamiento, y las variables localización anatómica del tumor y zona de residencia, fueron  importantes  para  la  supervivencia  al  cáncer  de  laringe.  Para conocer individualmente el efecto de los tratamientos administrados a los pacientes estudiados, de acuerdo con las variables localización anatómica del tumor y zona de residencia, se estratificó para cada una de éstas.  El análisis estratificado para cada variable no pudo realizarse debido a que la cantidad de pacientes en cada uno de los grupos que serían comparados no era adecuada.  Para los pacientes con cáncer en la glotis, un total de 605 pertenecían a los grupos de tratamientos R y CR, mientras que 93 pertenecían al grupo de tratamiento C.  Entre aquéllos con cáncer en otras localizaciones anatómicas (cartílagos laríngeos, subglotis, supraglotis y tumor solapado), 287 pertenecían a los grupos R y CR, mientras que 32 pertenecían al grupo C.  Por otro lado, para los pacientes que residían en la zona urbana, 497 pertenecían a los grupos R y CR, mientras que 84 pertenecían al grupo C.  Entre aquéllos que residían en la zona rural, 312 pertenecían a los grupos R y CR, mientras que 43 pertenecían al grupo C. Aunque no se pudo realizar este análisis estratificado, a continuación se discuten los hallazgos encontrados para las interacciones entre el tratamiento y las variables localización anatómica del tumor y zona de residencia.

    En cuanto a la interacción entre el tratamiento y la localización anatómica del tumor, se encontró que aquellos pacientes que pertenecían al grupo de tratamiento C y se les diagnosticó el cáncer en las localizaciones anatómicas denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis, supraglotis y tumor solapado), presentaron un riesgo protectivo de 0.37 al compararlos con aquellos pacientes que pertenecían al grupo C y se les diagnosticó el cáncer en la glotis, aquéllos que pertenecían a los grupos R o CR y se les diagnosticó el cáncer en las localizaciones anatómicas denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis, supraglotis y tumor solapado), y aquéllos que pertenecían a los grupos R o CR y se les diagnosticó el cáncer en la glotis (IC 95%: 0.17-0.78; p=0.009).  Finalmente, en el caso de la interacción entre el tratamiento y la zona de residencia, se encontró que aquellos pacientes que pertenecían al grupo C y residían en la zona rural, presentaron aproximadamente 3 veces más riesgo de morir de cáncer de laringe que aquéllos que pertenecían al grupo C y residían en la zona urbana, aquéllos que pertenecían a los grupos R o CR y residían en la zona rural, y aquéllos que pertenecían a los grupo R o CR y residían en la zona urbana (HR=2.90, IC 95%: 1.43-5.85; p=0.003).

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