CAPÍTULO 5
DISCUSIÓN

5.1. Introducción

     Para comparar la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe de la población puertorriqueña de acuerdo con el tratamiento que le fue administrado, los datos de 1,274 pacientes, a quienes se les diagnosticó la enfermedad durante 1980 a 1991, fueron analizados en este estudio.  De esa forma se determinó que la experiencia de supervivencia de los pacientes a quienes se les administró cirugía (Grupo C), fue diferente a la experiencia de aquéllos a quienes se les administró radioterapia (Grupo R) o cirugía-radioterapia (Grupo CR).

 A continuación se discuten los hallazgos más relevantes del estudio, además de las limitaciones encontradas en el mismo, Finalmente, se presentan algunas recomendaciones para investigaciones futuras, las cuales fueron realizadas a partir de los hallazgos encontrados en este estudio.

5.2. Hallazgos más relevantes

     En esta sección, en primer lugar se discuten las comparaciones de las características de los pacientes estudiados, de acuerdo con el tipo de tratamiento que les fue administrado.  Luego, se discuten las características de la supervivencia al cáncer de laringe y las comparaciones correspondientes a los grupos de tratamientos estudiados (Grupos C, R y CR).  Además se discuten aquellos factores que son importantes para la supervivencia al cáncer de laringe.
 

5.2.1. Análisis bivariado: homogeneidad de los grupos de tratamientos según las características de sus   pacientes

     La mayoría de los pacientes estudiados en esta investigación pertenecía al género masculino (87.8%), al igual que en los estudios realizados por Rothman y sus colaboradores (1980), y por Whelan y sus colaboradores (1990).  En el caso de la variable género se encontró que para las comparaciones realizadas entre los grupos de tratamientos C, R y CR, las proporciones de pacientes fueron similares para ambos géneros.  Para los grupos C y R se encontró que las proporciones de pacientes femeninos fueron 11.1% vs. 11.7%, mientras que entre los pacientes masculinos éstas fueron 88.9% vs. 88.3% (p=0.84); para los grupos C y CR, estas proporciones fueron 11.1% vs. 10.3%, y 88.9% vs. 89.7%, respectivamente (p=0.82); y finalmente, para los grupos R y CR, las proporciones fueron 11.7% vs. 10.3%, y 88.3% vs. 89.7%, respectivamente (p=0.60).

     En relación a la zona de residencia, se encontró que la proporción mayor de los pacientes residía en la zona urbana (53.5%).  Este hallazgo también fue encontrado por Rothman y sus colaboradores (1980), para la población de los Estados Unidos.  Para esta variable también se encontró que para las diferentes comparaciones de los grupos de tratamientos C, R y CR, las proporciones de pacientes fueron similares para ambas zona rural y urbana.  En el caso de los grupos C y R se encontró que las proporciones de pacientes residentes en la zona urbana fueron 66.1% vs. 60.9%, mientras que entre los pacientes residentes en la zona rural éstas fueron 33.9% vs. 39.1% (p=0.26); para los grupos C y CR, estas proporciones fueron 66.1% vs. 63.8%, y 33.9% vs. 36.2%, respectivamente (p=0.67); y finalmente, para los grupos R y CR, las proporciones fueron 60.9% vs. 63.8%, y 39.1% vs. 36.2%, respectivamente (p=0.50).

     Como parte del análisis de las áreas en las cuales los pacientes residen, se creó la variable región de salud de residencia, utilizando la información correspondiente utilizada por el Departamento de Salud de Puerto Rico.  A diferencia de la comparación entre los pacientes de los grupos de tratamientos C y CR (p=0.09), en las comparaciones entre aquéllos de los grupos C y R, y de los grupos R y CR, se encontró que las proporciones de pacientes fueron diferentes para cada una de las regiones de salud de residencia.  Entre éstas la Región de Ponce fue la región para la cual se encontraron las diferencias mayores.  Para la primera comparación se encontró que una proporción mayor de pacientes recibió la cirugía como tratamiento (25.0%) al compararlos con los pacientes que recibieron la radioterapia (14.9%)(p=0.01).  Para la segunda comparación se encontró que una proporción mayor de pacientes recibió el tratamiento combinado de cirugía y radioterapia como tratamiento (26.8%) al compararlos con los pacientes que recibieron la radioterapia (14.9%) (p=0.001).  Estos hallazgos pueden implicar que la accesibilidad y la disponibilidad de los tratamientos están limitadas por la región de salud en las cuales los pacientes residen.

     Según Austin (1982), el cáncer de laringe es una enfermedad de la vejez, cuya edad media está entre las décadas sexta y séptima.  Este dato concuerda con los hallazgos encontrados para los pacientes estudiados, para quienes la edad media fue de aproximadamente 66 años.  Al comparar los pacientes de acuerdo con los grupos de tratamientos a los cuales pertenecían (Grupos C, R y CR), se encontró que, en general, las proporciones de éstos eran similares para cada grupo de edad (C vs. R: p=0.06; C vs. CR: p=0.41; R vs. CR: p=0.26).

     Para la etapa del cáncer al momento del diagnóstico se encontró que los pacientes del grupo C presentaron el cáncer en la etapa de metástasis (Etapa IV) o en la etapa desconocida (Etapa V), con una frecuencia mayor que los pacientes del grupo R (Etapa IV: 6.9% vs. 9.3%, Etapa V: 11.1% vs. 2.2%; p=0.01).  Por otro lado, se encontró además que los pacientes del grupo CR presentaron el cáncer en la etapa regional (Etapa III) o en la etapa de metástasis (Etapa IV), con una frecuencia mayor que aquéllos del grupo R (Etapa III: 23.0% vs. 30.4%, Etapa IV: 2.9% vs. 9.3%; p<0.001).

     En cuanto a la localización anatómica del tumor al momento del diagnóstico, solamente se encontraron diferencias para las comparaciones entre los grupos de tratamientos C y R, y los grupos C y CR.  En este caso, se encontró que tanto los pacientes del grupo R, como los pacientes del grupo CR, presentaron el cáncer en la supraglotis, con una frecuencia mayor que aquéllos del grupo C (C vs. R: 18.7% vs. 24.9%, p=0.005; C vs. CR: 18.7% vs. 27.2%, p=0.02).

     En lo que se refiere a la secuencia del tumor, sólo se encontraron diferencias entre los grupos de tratamientos C y R, y entre los grupos C y CR.  En ambas comparaciones se encontró que entre los pacientes del grupo C, es mayor la frecuencia de casos cuyo cáncer de laringe fue el segundo cáncer primario o mayor que les fue diagnosticado (C vs. R: 9.7% vs. 3.7%, p=0.002; C vs. CR: 9.7% vs. 2.7%, p=0.007).

     En este estudio se encontró que para la variable que representa a la condición del paciente al final del seguimiento (vivo o muerto), las proporciones de pacientes fueron, en general, similares al comparar los diferentes grupos de tratamientos.  Para los grupos C y R se encontró que la proporción de pacientes vivos fueron 43.1% vs. 47.5%, mientras que entre los pacientes muertos éstas fueron 88.9% vs. 88.3% (p=0.33); para los grupos C y CR estas proporciones fueron 43.1% vs. 52.7%, y 56.9% vs. 47.3%, respectivamente (p=0.08); y finalmente, para los grupos R y CR estas proporciones fueron 47.5% vs. 52.7%, y 52.5% vs. 47.3%, respectivamente (p=0.20).
 

5.2.2. Descripción de la supervivencia al cáncer de laringe

     Al igual que los resultados encontrados por otros autores (Capocaccia et al., 1994; Lindeløv y Hansen, 1990; Piccirillo et al., 1994; Price et al., 1993; Small et al., 1992; Soo et al., 1988), en este estudio la supervivencia al cáncer de laringe, tanto cruda como ajustada, fue similar para ambos géneros.  Para las mujeres, los estimados de la media de supervivencia cruda y ajustada fueron 5.59 años y 6.21 años, respectivamente, mientras que para los hombres estos estimados fueron 5.57 años y 6.11 años, respectivamente.

     Según Huygen y sus colaboradores (1980), la edad es una variable sumamente importante, la cual debe ser considerada de forma cuidadosa en cualquier estudio de la supervivencia al cáncer de laringe.  En el caso específico del estudio que se presenta en este documento, para analizar la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe, la variable edad fue dividida en dos grupos: aquellos pacientes menores de 65 años y aquéllos de 65 años en adelante.  Como se esperaba, los pacientes más jóvenes presentaron la supervivencia, tanto cruda como ajustada, más alta.  Los estimados de la supervivencia media cruda y ajustada para los pacientes más jóvenes fueron 6.39 años y 6.40 años, respectivamente.  Para aquellos pacientes de 65 años en adelante, estos estimados fueron 4.96 años y 5.65 años, respectivamente.  Resultados similares fueron reportados por otros autores en sus estudios (Capocaccia et al., 1994; Pera et al., 1986; Piccirillo et al., 1994; Pradier et al., 1993; Price et al., 1993; Small et al., 1992; Viani et al., 1991).

     Para la etapa al momento del diagnóstico, en el estudio se encontraron resultados que concuerdan con los hallazgos que se presentan en la literatura (Futrell et al., 1971; Jose et al., 1981; Kaplan et al., 1983; Kaplan et al.,1984; Pera et al., 1986; Piccirillo et al., 1994).  Se encontró que la supervivencia disminuye a medida que el cáncer de laringe es diagnosticado en las etapas más avanzadas.  En el estudio se encontró que los estimados de la supervivencia cruda y ajustada, de los pacientes con el tumor en la etapa I ("In situ") fueron 7.19 años y 6.24 años, respectivamente.  En el caso de los pacientes con el tumor diagnosticado en la etapa IV (Metástasis), estos estimados disminuyeron a 2.67 años y 2.04 años, respectivamente.

     Al igual que en otros estudios, se encontró que la localización anatómica que demostró la mayor supervivencia, tanto cruda como ajustada, fue la glotis (6.84 años y 7.46 años, respectivamente)(Barra et al., 1990; Futrell et al., 1971; Meredith et al., 1987; Pera et al., 1986).  Esta localización estuvo seguida por la supraglotis (3.47 años y 3.42 años, respectivamente) y las otras localizaciones anatómicas (cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado)(2.96 años y 3.58 años, respectivamente).  En el estudio también se encontró que, para aquellos pacientes con cáncer en la glotis, las probabilidades de supervivencia cruda y ajustada a los 5 años luego de haberse administrado el primer tratamiento, fueron aproximadamente 61% y 69%, respectivamente.  Por otro lado, para aquellos pacientes con cáncer en la supraglotis, estas proporciones fueron aproximadamente 25% y 29%, respectivamente.  Estas proporciones fueron similares a las encontradas en el estudio realizado por Meredith y sus colaboradores (1987).  Para los pacientes con cáncer en la glotis se encontró que las proporciones cruda y ajustada fueron 53% y 64%, mientras que para aquéllos con cáncer en la supraglotis las proporciones fueron 38% y 44%, respectivamente.  Al igual que en este estudio, Meredith y sus colaboradores (1987) consideraron todas aquellas causas de muerte relacionadas al cáncer de laringe para calcular la supervivencia ajustada.  Desafortunadamente estos autores no especificaron estas causas de muerte.

     Por otro lado, otros estudios encontraron proporciones de supervivencia cruda más altas para aquellos pacientes con cáncer en la glotis y en la supraglotis (Barra et al., 1990; Futrell et al., 1971; Pera et al., 1986).  Estas proporciones fueron de aproximadamente 75% y 65%, respectivamente.  Las diferencias encontradas entre los resultados pueden atribuirse principalmente a que los pacientes estudiados fueron sólo  hombres (Barra et al., 1990; Pera et al., 1986) y a que el número de pacientes era pequeño (n=22, Futrell et al., 1971).

     Otra variable que no ha sido considerada en la literatura, pero que si lo fue en este estudio, es la secuencia del tumor al momento del diagnóstico.  En el caso de esta variable, se encontró que aquellos pacientes cuyo cáncer de laringe fue el primer cáncer primario presentaron mayores probabilidades de supervivencia que los pacientes cuyo cáncer fue el segundo primario o mayor.  Los estimados de la media de supervivencia cruda y ajustada, para los pacientes cuyo cáncer fue el primer primario, fueron 5.68 años y 6.25 años, respectivamente.  Por otro lado, para aquellos pacientes cuyo cáncer de laringe fue el segundo primario, estos estimados fueron 3.31 años y 3.60 años, respectivamente.

       En este estudio, se analizó la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe de los pacientes que fueron tratados con cirugía, radioterapia o cirugía-radioterapia.  En general, se encontró que la supervivencia al cáncer de laringe, tanto cruda como ajustada, de aquellos pacientes que fueron tratados con radioterapia, fue la más alta.  Esta supervivencia estuvo seguida muy de cerca por la supervivencia de aquéllos que fueron tratados con combinación cirugía-radioterapia (Radioterapia: 5.7 años y 6.3 años; Cirugía-radioterapia: 5.6 años y 6.2 años; Cirugía: 5.0 años y 5.2 años).  Este hallazgo no concuerda con lo encontrado en otros estudios para los cuales la cirugía presentó proporciones de supervivencia al cáncer de laringe similares o mayores a las de los otros tratamientos (Price et al., 1993; Wolf et al., 1991; Wolf y Fisher, 1992; Zamora et al., 1993).  Estas diferencias con otros estudios pudieron deberse, en primer lugar, a que los tamaños de muestra de los estudios eran considerablemente más pequeños.  En el estudio realizado por Price y sus colaboradores (1993) el tamaño de la muestra fue de 73, en el de Zamora y sus colaboradores (1993) éste fue de 520, y finalmente, en los estudios de Wolf y sus colaboradores (1991) y Wolf y Fisher (1992) éste fue de 332 en cada estudio.

     Por otro lado, las diferencias pudieron deberse a que algunos estudios no se consideraron todas las etapas del cáncer (Wolf et al., 1991; Wolf y Fisher, 1992), ni todas las localizaciones anatómicas (Zamora et al., 1993).  En el estudio de Wolf y sus colaboradores (1991), sólo se consideraron a los pacientes cuyo tumor se encontraba en etapas avanzadas (II y III), mientras que en el estudio de Wolf y Fisher (1992) se consideraron a aquellos pacientes cuyo tumor se encontraba en etapa de metástasis.  En ambos estudios se encontró que las proporciones de supervivencia a los 2 años fueron similares, tanto entre los pacientes a quienes se les administró el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia (68% y 43%, respectivamente) y aquéllos a quienes se les administró cirugía (68% y 41%, respectivamente).  En el caso de Zamora y sus colaboradores (1993), estos autores sólo estudiaron a los pacientes a quienes se les diagnosticó el tumor localizado en la supraglotis.  En este estudio se encontró que los pacientes a quienes se les administró el tratamiento combinado de cirugía y radioterapia (T2: 95%; T3: 90%; T4: 70%), presentaron proporciones de supervivencia a los 5 años más altas que las correspondientes a aquellos pacientes a quienes se les administró sólo cirugía (T2: 80%; T3: 85%; T4: 45%) o sólo radioterapia (T2: 69%; T3: 50%; T4: 37%).
 

5.2.3. Comparación de la experiencia de supervivencia al cáncer de laringe por tipo de tratamiento administrado

     Las curvas que representan la experiencia de supervivencia de los pacientes a quienes se les administró cirugía (Grupo C), radioterapia (Grupo R) y cirugía-radioterapia (Grupo CR) fueron comparadas para determinar si existían diferencias estadísticamente significativas entre las mismas, además de cuál tratamiento presentó la supervivencia al cáncer de laringe más alta.  Para comparar las curvas de supervivencia al cáncer de laringe fue necesario estratificar por las variables etapa del tumor y localización anatómica del tumor.

    Comparación de los pacientes a quienes se les administró cirugía (Grupo C) y aquéllos a quienes se les administró radioterapia (Grupo R)

     Para la comparación entre los grupos de tratamientos C y R se encontró que los pacientes que pertenecían al grupo R (n=760) tenían mayores probabilidades de sobrevivir que aquéllos que pertenecían al grupo C (n=144)(RR=0.74; IC 95%: 0.56-0.98; p=0.03).  En cuanto a la comparación de las probabilidades de supervivencia, estratificando por la variable etapa del cáncer, se encontró que en las etapas tempranas, los pacientes del grupo R presentaron una probabilidad de supervivencia un poco mayor que aquéllos del grupo C, sin embargo, las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas (Etapa II: 7.4 años vs. 6.2 años, p=0.07; Etapa III: 2.9 años vs. 2.5 años, p=0.56)(Tabla 4.15.A.; Gráficas 4.1.A. y 4.1.B.).  Por el contrario, en las etapas avanzadas los pacientes del grupo C presentaron probabilidades de supervivencia significativamente mayores que aquéllos del grupo R (Etapa IV: 3.6 años vs. 0.95 años, p=0.001)(Tabla 4.15.A.; Gráfica 4.1.C.).  Este último hallazgo sugiere que la cirugía puede representar una esperanza de vida para aquellos pacientes con cáncer de laringe en etapas avanzadas.

     Los resultados relacionados con el tratamiento que fue administrado a los pacientes con cáncer de laringe en etapas avanzadas no concuerdan con los encontrados por Graeber y sus colaboradores (1978).  En su estudio estos autores argumentan que es difícil designar un tratamiento primario específico para los pacientes con la enfermedad en etapas avanzadas.  Graeber y sus colaboradores (1978)  encontraron que para los pacientes con cáncer en etapas avanzadas, el tumor reapareció y causó la muerte de éstos sin importar el tipo de tratamiento que recibieron.  Por consiguiente, los autores recomendaron que tal vez el tratamiento combinado podría añadir más años de vida a estos pacientes con el tumor en etapas avanzadas.

     Por otro lado, al comparar las probabilidades de supervivencia al cáncer de laringe de los pacientes que pertenecían a los grupos de tratamientos C y R, estratificando por la variable localización anatómica del tumor, se encontró que, en general, las probabilidades de supervivencia fueron más altas para los pacientes del grupo R.  En el caso de los pacientes con el cáncer localizado en la glotis las diferencias en la supervivencia fueron estadísticamente significativas (Grupo C vs. Grupo R: 5.8 años vs. 7.7 años, p=0.001).  Por el contrario, para aquellos pacientes con el cáncer localizado en la supraglotis y en aquellas localizaciones denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado), las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas (Grupo C vs. Grupo R: Supraglotis, 2.3 años vs. 3.3 años, p=0.57; Otras, 0.9 años vs. 3.1 años, p=0.61).

    Los hallazgos encontrados al comparar los grupos de tratamientos C y R, estratificando por la variable localización anatómica del tumor,  ponen de manifiesto que la radioterapia es una alternativa de tratamiento importante. La misma debe ser considerada como el tratamiento primario contra el cáncer de laringe.  Esto permitirá que los pacientes conserven sus laringes y, por consiguiente, su calidad de vida sea mejor. Al conservar la laringe el paciente conserva su voz natural, no tiene que alterar la deglución, conserva sus sentidos de olfato y de gusto, además de que puede disfrutar de los deportes y pasatiempos acuáticos.  Los resultados obtenidos para la radioterapia eran de esperarse entre los pacientes puertorriqueños, pues al igual que los europeos (Sandberg et al., 1990) y a diferencia de los estadounidenses, este tratamiento fue el más administrado en la Isla durante el periodo de 1980 a 1991.  Es posible que estas diferencias estén afectadas por la disponibilidad de los tratamientos entre los diferentes países, y por la experiencia de los médicos u otros profesionales de la salud que determinan que tratamiento habrá de ser administrado a los pacientes con cáncer de laringe.

    Comparación de los pacientes a quienes se les administró cirugía (Grupo C) y aquéllos a quienes se les administró cirugía-radioterapia (Grupo CR)

     En cuanto a los pacientes que pertenecían al grupo CR, estos presentaron mayor probabilidad de supervivencia al cáncer de laringe que aquéllos que pertenecían al grupo C (RR=0.68, IC 95%: 0.47-0.97; p=0.03).  En el caso de la comparación de las probabilidades de supervivencia, de acuerdo con la variable etapa del cáncer, se encontró que en las etapas tempranas, los pacientes del grupo CR presentaron una probabilidad de supervivencia mayor que aquéllos del grupo C, sin embargo, las diferencias encontradas no fueron estadísticamente significativas (Etapa II: 7.0 años vs. 6.2 años, p=0.13; Etapa III: 4.8 años vs. 2.5 años, p=0.16).  En cuanto a las etapas avanzadas, los pacientes del grupo C presentaron mayores probabilidades de supervivencia que aquéllos del grupo CR, más estas diferencias tampoco fueron estadísticamente significativas (Etapa IV: 3.6 años vs. 2.3 años, p=0.22).

     Por otro lado, para la comparación en la cual se estratificó por la variable localización anatómica del tumor, una vez más se encontró que los pacientes del grupo CR presentaron mayores probabilidades de supervivencia que aquéllos del grupo C.  Para los pacientes con el cáncer localizado en la glotis las diferencias encontradas fueron estadísticamente significativas (Grupo C vs. Grupo CR: 5.8 años vs. 7.2 años, p=0.02).  Por el contrario, para aquellos pacientes con el cáncer localizado en la supraglotis y en aquellas localizaciones denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado), las diferencias encontradas entre los pacientes de los grupos C y CR no fueron estadísticamente significativas (Grupo C vs. Grupo CR: Supraglotis, 2.3 años vs. 3.8 años, p=0.57; Otras, 0.9 años vs. 4.1 años, p=0.61).

    Comparación de los pacientes a quienes se les administró radioterapia (Grupo R) y aquéllos a quienes se les administró cirugía-radioterapia (Grupo CR)

     En este caso, una vez más se encontró que los pacientes que pertenecían al grupo CR presentaron una probabilidad de supervivencia al cáncer de laringe un poco mayor que aquéllos que pertenecían al grupo R.  No obstante, este hallazgo no fue estadísticamente significativo (RR=0.92, IC 95%: 0.69-1.22; p=0.57).  Al comparar las probabilidades de supervivencia de los grupos de tratamientos R y CR, estratificando por la variable etapa del cáncer, para la etapa II se encontró que los pacientes del grupo R tenían una probabilidad de supervivencia similar a la supervivencia de aquéllos del grupo CR (7.4 años vs. 7.0 años, p=0.84)(Tabla 4.17.A.; Gráfica 4.5.A.).  Por otro lado, para las etapas III y IV se encontró que los pacientes del grupo CR tenían una probabilidad de supervivencia significativamente mayor que aquéllos del grupo R (Etapa III: 4.8 años vs. 2.9 años, p=0.02; Etapa IV: 2.3 años vs. 0.95 años, p=0.02)(Tabla 4.17.A.; Gráficas 4.5.B. y 4.5.C.).

    En el caso de la comparación de la probabilidad de supervivencia estratificando por la localización anatómica del tumor, entre los pacientes cuyo cáncer fue localizado en la glotis se encontró que aquéllos que pertenecían al grupo R tenían probabilidades de supervivencia similares a las de aquéllos que pertenecían al grupo CR (7.7 años vs. 7.2 años, p=0.84)(Tabla 4.17.B.; Gráficas 4.6.A.).  Para los pacientes cuyo tumor se encontraba en la supraglotis o en las localizaciones denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis y tumor solapado), se encontró que aquéllos que pertenecían al grupo CR presentaron una probabilidad de supervivencia un poco mayor que aquéllos del grupo R, sin embargo estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Grupo R vs. Grupo CR: Supraglotis, 3.3 años vs. 3.8 años, p=0.29; Otras, 3.1 años vs. 4.1 años, p=0.20)(Tabla 4.17.B.; Gráficas 4.6.B. y 4.6.C.).

     El hallazgo más importante de este estudio fue aquél que demostró que las probabilidades de supervivencia de los pacientes a quienes se les administró solamente radioterapia (Grupo R) o el tratamiento combinado cirugía-radioterapia (Grupo CR), son más altas que las probabilidades de aquéllos pacientes a quienes se les administró solamente cirugía (Grupo C).  A base de los hallazgos encontrados se puede concluir que la radioterapia y el tratamiento combinado cirugía-radioterapia deben ser los tratamientos primarios administrados a los pacientes con cáncer de laringe.  La cirugía debe ser reservada para los casos en los cuales la enfermedad se encuentre en etapas avanzadas, y que el tumor no pueda ser eliminado por completo.  Estos resultados no concuerdan con aquellos encontrados en otros estudios en los cuales se compararon tratamientos similares (Harwood et al., 1980; Zamora et al,. 1993).  Harwood y sus colaboradores (1980) encontraron que la proporción de supervivencia a los 5 años de los pacientes, a quienes se les administró radioterapia preoperativa con cirugía o radioterapia con cirugía para salvamento, fueron similares: 50% vs. 55% (p=0.43).  Por otro lado, Zamora y sus colaboradores (1993) encontraron que al comparar los tratamientos de cirugía y radioterapia, estratificando por etapa del tumor, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p: 0.07-0.85).
 

5.2.4. Factores importantes para la supervivencia al cáncer de laringe

     En el estudio se analizó la importancia que tienen algunas variables para la supervivencia al cáncer de laringe mediante el modelo riesgos proporcionales de Cox (1972).  Entre éstas fueron consideradas el género, la zona de residencia, la edad al momento del diagnóstico, la etapa del cáncer, la localización anatómica del tumor, el tratamiento administrado, y las interacciones de estas variables.  De este grupo de variables, se encontró que el tratamiento, la localización anatómica del tumor, la secuencia del tumor, la zona de residencia, y las interacciones tratamiento-localización anatómica del tumor y tratamiento-zona de residencia, fueron necesarias para explicar la supervivencia al cáncer de laringe de los pacientes estudiados.

     Para la variable que representó a los tratamientos principales que fueron administrados a los pacientes estudiados (cirugía, radioterapia y cirugía-radioterapia) se encontró que aquellos pacientes a quienes se les administró cirugía presentaron un riesgo de morir de cáncer de laringe similar al riesgo de los pacientes a quienes se les administró radioterapia o cirugía-radioterapia (HR=1.05, IC 95%: 0.61-1.78; p=0.87).  La interpretación de este resultado obtenido para esta variable debe ser tomada con mucho cuidado, pues el efecto de la misma puede estar afectado por las variables que representan a las interacciones entre esta variable, y la localización anatómica del tumor y la zona de residencia.

     Entre los pacientes estudiados se encontró que aquéllos a quienes se les diagnosticó el cáncer de laringe en las localizaciones anatómicas denominadas como otras (cartílagos laríngeos, subglotis, supraglotis y tumor solapado), presentaron un riesgo de morir de la enfermedad aproximadamente dos veces mayor que los pacientes con el tumor localizado en la glotis (HR=2.06, IC 95%: 1.52-2.78; p=0.0001).  Contrario a los hallazgos encontrados por otros autores (Pradier et al., 1993; Price et al., 1993), en el estudio que se presenta en este documento los hallazgos encontrados para la variable localización anatómica del tumor fueron importantes para la supervivencia al cáncer de laringe.  Tanto Pradier y sus colaboradores (1993) como Price y sus colaboradores (1993), encontraron que la localización anatómica del tumor no fue estadísticamente significativa para supervivencia al cáncer de laringe.  Desafortunadamente, estos autores no reportaron los valores de p correspondientes.  No obstante, no debe olvidarse que la interpretación de los resultados obtenidos en este estudio para esta variable debe ser tomada con mucho cuidado.  El efecto de la misma puede estar afectado por la variable que representan a la interacciones entre esta variable y el tratamiento.

     En lo que se refiere a la variable que representó a la secuencia del tumor al momento del diagnóstico en los diferentes pacientes estudiados, se encontró que los pacientes cuyo cáncer de laringe fue el segundo cáncer primario o mayor, presentaron 78% más riesgo que aquéllos cuyo cáncer de laringe fue el primer cáncer primario (HR=1.78; IC 95%: 1.11-2.86; p=0.02).  Como se mencionó anteriormente, en ninguno de los estudios revisados la secuencia del tumor al momento del diagnóstico fue considerada como posible factor importante para la supervivencia al cáncer de laringe.

     Como se discutió anteriormente, la residencia de los pacientes es importante al considerar qué tipo de tratamiento será administrado a éstos.  Para la variable que representó a la zona de residencia, se encontró que los pacientes que residían en la zona rural tuvieron un riesgo de morir de cáncer de laringe similar al riesgo de aquéllos que residían en la zona urbana (HR=1.10, IC 95%: 0.85-1.42; p=0.48).  Al igual que la variable secuencia del tumor, en ninguno de los estudios revisados, la residencia del paciente fue tomada en consideración como posible factor que afecta a la supervivencia al cáncer de laringe.  Una vez más debe recordarse que la interpretación de este resultado obtenido para esta variable debe ser tomada con mucho cuidado.  El efecto de esta variable puede estar afectado por la interacción entre ésta y el tratamiento.

     De todos los factores de interacción que fueron considerados, sólo aquéllos entre el tratamiento y la localización anatómica del tumor (HR=0.37, IC 95%: 0.17-0.78; p=0.009) y entre el tratamiento y la zona de residencia (HR=2.90, IC 95%: 1.43-5.85; p=0.003), fueron importantes y necesarios en el modelo que se postuló para explicar la supervivencia al cáncer de laringe.

    En cuanto a la etapa del cáncer al momento del diagnóstico, otros estudios han encontrado resultados contradictorios en cuanto a si es o no un factor importante para la supervivencia al cáncer de laringe.  En algunos estudios la variable fue importante para la supervivencia (Pera et al., 1986, p=0.0001), mientras que en otros estudios no lo fue (Pradier et al., 1993, p>0.05; Price et al., 1993, p>0.05).  Estas diferencias entre los estudios pudieron deberse a las diferencias entre los tamaños de muestra y entre los grupos bajo estudio.  Pera y sus colaboradores (1986) estudiaron a 416 hombres, Pradier y sus colaboradores (1993) estudiaron a 296 hombres, y finalmente, Price y sus colaboradores (1993) estudiaron sólo 73 pacientes de ambos sexos, entre los cuales se consideró el tratamiento administrado (quimioterapia-radioterapia o cirugía-radioterapia).  Desafortunadamente, en este estudio no se pudo determinar si la variable es un factor importante para la supervivencia al cáncer de laringe, ya que, se encontró que la etapa del cáncer no cumplió con el supuesto de que los riesgos son proporcionales a través del tiempo.  Por consiguiente, la variable tuvo que ser estratificada en el modelo de regresión.
 

5.3. Limitaciones

     Para el análisis de supervivencia se encontró que la mayor parte de los estimados de la media de supervivencia calculados bajo el método de Kaplan-Meier estuvieron subestimados.  Esto fue así debido a que la última observación de supervivencia de cada grupo fue censurada.  La subestimación de las medias de supervivencia pudo deberse a que los estimados de éstas pudieron estar determinados por las primeras observaciones de supervivencia, las cuales en su mayoría fueron observaciones conocidas.
     En relación al análisis de supervivencia ajustado, los estudios revisados que realizaron este tipo de análisis no estuvieron de acuerdo en cuáles causas de muerte específicas están relacionadas al cáncer de laringe (Futrell et al., 1971; Howell-Burke et al., 1990; Jose et al., 1987; Lee et al., 1990; Meredith et al., 1987; Price et al., 1993; Small et al., 1992).  Entre estos estudios, algunos autores realizaron el análisis ajustado excluyendo aquellos pacientes cuya causa de muerte no fue el cáncer de laringe (Futrell et al., 1971; Howell-Burke et al., 1990; Jose et al., 1987; Lee et al., 1990; Price et al., 1993; Small et al., 1992), mientras que otros realizaron este análisis excluyendo sólo aquellos pacientes cuyas causas de muerte no estuvieron asociadas o posiblemente asociadas al cáncer de laringe.  A diferencia de otros estudios, en éste se decidió ajustar por todas aquellas causas de muerte relacionadas a las enfermedades que afectan a los órganos localizados en la cabeza y el cuello.  Al hacer el ajuste de esta forma se pudieron haber incluido pacientes cuyas causas de muerte no estuvieron realmente asociadas al cáncer de laringe.  Sin embargo, si sólo se consideraban aquéllos pacientes cuya causa de muerte fue el cáncer de laringe, era mayor la posibilidad de que no se incluyeran pacientes cuyas causas de muerte estaban posiblemente asociadas a la enfermedad.

    Para decidir cómo se haría el análisis de supervivencia ajustado, no solamente se tomó en cuenta lo que se encontró en la literatura, sino también los hallazgos encontrados en el estudio para la variable causa de muerte.  Aproximadamente el 65% de los pacientes estudiados murió a causa de las siguientes enfermedades asociadas y posiblemente asociadas al cáncer de laringe, las cuales además son enfermedades que afectan a los órganos de la cabeza y del cuello: neoplasma maligno de la laringe no especificado (40.4%), neoplasma maligno de la faringe no especificado (10.6%), neoplasma maligno del esófago no especificado (7.6%), neoplasma maligno de la supraglotis (3.1%), neoplasma maligno del cuero cabelludo y de la piel del cuello (2.7%) y neoplasma maligno de la glotis (2.3%).

     En el caso de las comparaciones realizadas entre la cirugía, la radioterapia y el tratamiento combinado cirugía-radioterapia, muchas de éstas no pudieron realizarse debido a que las curvas de supervivencia se cruzaron.  Esta situación se produjo a pesar de que se estratificó individualmente por las variables etapa del cáncer y localización anatómica del tumor.  Esta limitación puede estar presente en cualquier estudio de supervivencia que utilice la prueba "log-rank" para comparar las curvas de supervivencia.

    La frecuencia baja de los pacientes en algunos de los grupos de tratamientos no permitió que todos éstos pudieran compararse.  Esta limitación trajo como consecuencia que no se pudieran comparar los hallazgos encontrados por otros autores que estudiaron la quimioterapia y el tratamiento combinado quimioterapia-radioterapia (Price et al., 1993; Wolf et al., 1991; Wolf y Fisher, 1992).  La frecuencia baja de pacientes fue también un problema para poder conocer el efecto de los tratamientos estudiados (cirugía, radioterapia y cirugía-radioterapia) de acuerdo con las variables localización anatómica del tumor y zona de residencia, en el modelo de riesgos proporcionales.  Esto puede atribuirse a que la cantidad de pacientes en cada uno de los grupos que serían comparados no fue adecuada.

     Por otro lado, en el estudio no se pudo determinar si la etapa del cáncer al momento del diagnóstico fue un factor importante para la supervivencia al cáncer de laringe.  Esto se debió a que la variable no cumplió con el supuesto de que los riesgos son proporcionales a través del tiempo.  Para que una variable pueda ser incluida en el modelo de Cox (1972), necesita cumplir con este supuesto.
 

5.4. Recomendaciones

     El cáncer de laringe es una enfermedad que necesita ser más estudiada entre la población de Puerto Rico.  A pesar de que este tipo de cáncer ha estado presente entre los puertorriqueños durante las últimas cuatro décadas, ninguna investigación anterior había estudiado la enfermedad.

     Para entender mejor esta condición es importante conocer otros factores de riesgo que no fueron analizados en este estudio, pero que han sido analizados en otros estudios realizados en otros países.  Entre estos factores se encuentran la edad, el estado marital, el nivel educativo, el uso de tabaco, el consumo de alcohol, las exposiciones ocupacionales, las infecciones virales y los factores genéticos. Algunas de estas variables no pudieron ser analizadas en este estudio debido a que el banco de datos obtenido del Registo Central de Cáncer de Puerto Rico no incluyó variables asociadas con el estilo de vida del los pacientes.   Por otro lado, la información sociodemográfica relacionada al nivel educativo, la ocupación y el ingreso familiar debe ser recopilada y estudiada.

    En este estudio se encontró que el tratamiento estaba limitado por el área donde residía el paciente.  Este hallazgo indica que algunas de las variables mencionadas anteriormente, también pueden estar afectando los servicios de tratamiento que reciben los pacientes puertorriqueños con cáncer de laringe.  En el caso de la variable nivel educativo, algunos autores encontraron que aquellos pacientes que tenían mayor educación, presentaban menos riesgo de padecer de cáncer de laringe (Flanders y Rothman, 1982; Maier et al., 1992; Wynder et al., 1976).  Maier y sus colaboradores (1992) reportaron que los pacientes con menos años de educación formal (0-9 años), tenían un riesgo aproximadamente tres veces mayor que aquéllos con más años de educación formal (10 años o más)(RR=3.14, IC 95%: 1.94-7.45; p=0.02).

     En este estudio se realizó un análisis comparativo de algunas de las características de los pacientes, de acuerdo con el tratamiento que éstos habían recibido.  Este análisis puede servir de base para un estudio más completo, en el cual se estudien las diferencias que existen entre los pacientes con cáncer de laringe, de acuerdo con el tipo de tratamiento que éstos reciben.

     En el caso de las curvas de supervivencia al cáncer de laringe, las mismas que fueron obtenidas para las diferentes variables demográficas y del diagnóstico, pueden ser comparadas.  Por consiguiente, se puede determinar estadísticamente si existen o no diferencias entre las diferentes categorías o grupos de cada variable.  Por ejemplo, para la variable género se puede determinar si existen o no diferencias entre los pacientes masculinos y femeninos.  Además, se puede determinar la experiencia relativa de supervivencia entre estas categorías o grupos.  La supervivencia puede ser determinada tanto desde la fecha del diagnóstico del cáncer de laringe, como desde la fecha del primer tratamiento que le fue administrado a los pacientes.

     En relación con el  análisis de supervivencia ajustado, se debe establecer un criterio estandarizado para determinar cuáles causas de muerte específicas están relacionadas al cáncer de laringe.  El mismo no debe ser uno conservador, pues si sólo se consideraban aquéllos pacientes cuya causa de muerte fue el cáncer de laringe, es muy probable que se excluyan pacientes cuyas causas de muerte están posiblemente asociadas a la enfermedad.  Para tomar la decisión de cuáles son las causas de muerte asociadas o posiblemente asociadas al cáncer de laringe, se deberán estudiar cuidadosamente aquellos estudios en los cuales el análisis ajustado fue realizado.

    Finalmente, sería importante realizar un estudio en el cual se determine qué factores toman en cuenta los médicos, y otros profesionales de la salud, para determinar cuál tratamiento habrá de ser administrado a un paciente que padece de cáncer.  Se presume que muchos de los profesionales de la salud posiblemente toman decisiones como ésta basándose sólo en su experiencia o en su pericia.

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