Primer Apellido:

 

Segundo Apellido:

 

Nombre e Inicial:

 

Dirección Postal:

 

 

Teléfono del Trabajo:

 

Teléfono Residencial:

 

Teléfono Celular:

 

 

Correo Electrónico (E-mail):

 

Profesión:

 

Puesto que ocupa:

 

Lugar de Trabajo:

 

 

Interesados Educación Continuada para profesionales de la salud otorgada por el Recinto de Ciencias Médicas

$25.00 (6 horas contacto o lo que apruebe la junta correspondiente)

 

Licencia Profesional #:

 

Registro #:

 

(Importante: Para poder obtener el certificado de Educación Continuada deberá tomar las 6 horas contacto)

 

 

 

Interesados Educación Continuada para otras profesionales (Capellanes, Maestros, Ministros, Sacerdotes, otros)

$25.00 (6 horas contacto)

 

Licencia Profesional #:

 

 

 

Costo por participación en la actividad:.............$50.00  (sin certificado de Educación continuada, incluye almuerzo)

 

Pago educación continuada (opcional):.............$25.00

 

 

 

El pago debe recibirse no mas tarde del viernes, 17 de julio de 2009.


COSTO DEL SIMPOSIO NO REEMBOLSABLE DESPUÉS DEL VIERNES 31 DE JULIO DE 2009.


Teléfono: 787-284-1912 extensiones:
Rectoría - 2044 / Oficina de Educación Continua – 2098 y 2099 / Oficina de Capellanía Universitaria - 1492
Gerencia Académica - 2072, 2078, 2034 y 2028

 

Prefiero que me llamen para procesar el pago por telefono.

 

Autorizo a la Universidad Interamericana de P.R. Recinto de Ponce a DEBITAR la Cantidad de a mi Tarjeta de Crédito/Authorization to charge to Credit Card:

 

VISAMASTER CARDAM-EXP

 

Número de Tarjeta/Card Number:

 

Fecha de Expiración/Expiration Date: